눈길에 넘어진 뒤 요추 수술 · 장해 — 사고 직전까지 퇴행성 척추 질환을 치료받았고 그 변화는 넘어져 생길 수 없다며 재해 장해 1,510만 원 청구 기각 확정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2004. 3. 12. 선고 2003다610612004. 03. 12

한 줄 결론상고 기각 — 원심(항소 기각) 확정. 1심 · 항소심 모두 청구 기각

실무 포인트사고 전부터 같은 부위를 치료받고 있었다면 넘어진 뒤 수술 · 장해가 남아도 재해 장해로 인정받기 어렵다. 이 사건은 약관의 "경미한 외부요인" 조항이 그대로 적용됐다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1,510만원

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쟁점

출근길 눈 쌓인 골목에서 넘어진 뒤 요추 수술을 받고 남은 장해가 재해로 인한 장해인지, 이미 있던 퇴행성 질환이 넘어진 일로 악화된 경우도 재해로 볼 수 있는지 다퉜다.

1피보험자는 생명보험회사와 암치료보험 · 안전보험 · 단체저축보험 3건(보험금액 1,000만 · 1,500만 · 2,500만 원)을 들었고, 모두 재해를 직접 원인으로 2~6급 장해가 되면 등급에 따라 장해급여금을 주는 내용이었다.
21998. 1. 20.쯤 출근길 집 앞 눈 쌓인 골목에서 넘어져 허리 등을 다쳤다고 했다. 2월 초 입원해 후궁절제술 · 요추고정술 · 골이식술을 받고 퇴원했다가 3월부터 8월 초까지 다시 입원 치료를 받았다.
3그런데 1997. 12. 29.부터 사고 직전까지 척추 신경근병증 · 퇴행성 척추증으로 통원치료를 받던 중이었다.
4피보험자는 장해급여금 1,510만 원을 청구했고, 보험회사는 퇴행성 변화에 따른 기왕증 장해라며 거절했다.

11심: 제출 자료로는 장해가 눈길 사고로 생겼다고 인정하기 부족하고, 신체감정 결과 제4요추 전방전위증, 제4-5요추간 척수강 협착, 분절 불안정은 모두 퇴행성 변화이며 미끄러져 넘어지는 정도로는 생기지 않는다고 봤다.
2항소심: 어깨 관절 운동장해는 사고로 생긴 것으로 보이나 정도가 가벼워 약관상 장해에 이르지 않고, 그 밖의 장해가 사고로 나빠졌더라도 질병 · 체질적 요인 있는 사람이 경미한 외부요인으로 악화된 경우라 재해가 아니라고 했다.
3대법원은 원심의 사실 인정과 판단에 사실오인 · 심리미진 · 법리오해가 없다며 상고를 기각했다.

상고 기각 — 원심(항소 기각) 확정. 1심 · 항소심 모두 청구 기각

기왕증이 있어도 외부 충격이 결정적이면 재해로 본 사례도 있다. 이 사건은 사고 직전까지 같은 부위를 치료받았고 영상 소견이 퇴행성 변화뿐이라는 점이 결론을 갈랐다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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