기왕증 탓이라며 거절하면 입증은 누가 하나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 사고가 있었는지, 그 사고로 다쳤는지가 다퉈지면

  → 청구인 몫입니다. 진술과 다른 "20일 전 굽히다 삐끗" 진료기록으로 재해를 부정한 결정(제2004-53호)처럼 첫 진료기록이 핵심입니다

• 사고는 인정됐는데 회사가 "원래 병"이라고 하면

  → 체질적 요인이 사고를 배제할 정도로 우월한 원인이라는 입증은 보험사에 있다고 본 결정(제2005-87호, 당시 약관)이 있습니다

• 오래전 가벼운 병력만 있다면

  → 8년 전 요추염좌 6일 입원 이력만으로 기왕증이라 하기 어렵다고 본 결정(제98-12호)이 있습니다

• 예전 장해를 빼겠다고 하면

  → 예전 장해가 지금 장해를 무겁게 했다는 관계를 보험사가 증명해야 한다고 본 하급심(대구지법 2024나324222)이 있습니다

청구인이 보여야 하는 것

대법원 2022다303216은 외래의 사고를 질병 · 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고, 외래성과 결과 사이 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀습니다. 금감원 제2004-53호는 바나나 껍질을 밟고 넘어졌다는 진술과 달리 진료기록에 「20일 전 아침에 굽히다 삐끗」이 적혀 있고 MRI에 퇴행성 소견이 있어 재해를 인정하지 않았습니다(당시 약관).

보험사가 보여야 하는 것

제2005-87호는 부검서의 기저질환 참고 소견만으로는 외래성이 깨지지 않고, 체질적 요인이 사고를 배제할 정도로 우월한 원인이었다는 입증이 보험사에 있다고 봤습니다(사망 사안). 제98-12호는 퇴행성이라는 객관적 입증이 없는 한 용접기를 들다 미끄러져 생긴 요추 장해를 재해로 봤습니다. 회사가 "기왕증"이라고만 할 때 그 근거 자료를 묻는 이유입니다.

결론을 가른 재료

결정례들에서 결론을 가른 것은 초진기록의 사고 경위, 영상 판독지의 급성 · 퇴행성 소견, 사고 전 같은 부위 치료 이력이었습니다. 대법원 2003다61061은 사고 직전까지 퇴행성 척추증으로 통원치료를 받던 사안에서 재해 장해 청구 기각을 확정했습니다. 사고 직후 기록부터 시간순으로 모아 둡니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓초진 · 응급실 기록의 사고 경위 문구
• ✓영상 판독지 — 급성 손상 · 퇴행성 변화 표현
• ✓사고 전 같은 부위 진료 이력(건강보험 진료내역)
• ✓회사가 "기왕증"의 근거로 든 기록 목록

근거 · 원문

• 대법원 2022다303216 — 외래성 · 인과관계 증명책임은 청구자
• 대법원 2001다80778 — "기왕증 탓" 다툼은 인과관계 부인, 피해자 입증(배상)
• 금감원 분쟁조정 제2005-87호 — 체질적 요인이 우월한 원인이라는 입증은 보험사
• 금감원 분쟁조정 제98-12호 — 퇴행성 객관적 입증 없으면 재해장해
• 금감원 분쟁조정 제2004-53호 — 진료기록의 발병 경위로 재해 부정

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