기왕증 기여도만큼 장해보험금을 깎을 수 있나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 내 약관에 감액 조항이 없다면

  → 기왕증을 이유로 한 감액은 할 수 없다고 본 판례(2000다18752 · 2006다42610)가 있습니다

• 감액 조항이 있다면

  → 기왕증이 장해를 무겁게 했는지, 그 정도가 얼마인지를 따져야 한다고 봤습니다(2008다44689)

• 감액 조항을 설명받지 못했다면

  → 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 봤습니다(2014다229917)

• 척추 장해라면

  → 판정기준 자체가 사고 관여도를 산정해 평가하게 해, 장해진단서의 관여도 칸이 출발점입니다

• 80% 이상 같은 지급률 조건이 있다면

  → 요건 판단을 먼저 하고 감액은 금액 단계에서 한다고 봤습니다(2004다52033)

감액은 조항의 문제

대법원 2000다18752는 상해보험이 정액보험이라는 점에서, 고지의무 위반 해지나 「계약 전 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다」는 약관이 따로 있는 경우가 아니면 체질 · 소인을 이유로 감액할 수 없다고 봤습니다. 현행 질병 · 상해보험 표준약관 본문에는 척추 판정기준 외에 일반적인 기왕증 감액 조문이 없어 내 상품 약관을 따로 봅니다.

같은 사고, 다른 결과

울산지방법원 2013가합16097(하급심 판결)은 바닷가에서 맨발로 걷다 베인 상처가 가스괴저로 번져 허벅지를 절단한 사안에서 외래 상해를 인정했습니다. 당뇨의 영향은 감액 단계에서 따질 일이라며, 감액 조항이 있는 3건은 당뇨 기여도 70%를 빼고 30%만, 그런 조항이 없는 1건은 전액을 인정했습니다. 계약마다 약관을 따로 꺼내 보는 이유입니다.

기여도 숫자의 근거

감액 조항이 있어도 기여도에 정해진 표준 비율은 원문에 없고, 의학적 근거로 정해집니다. 대법원 2006다42610은 합리성 · 객관성이 현저히 떨어지는 평가 기준판(AMA 제1판)에 따른 감정을 증거로 채택한 것을 잘못이라고 봤습니다. 회사가 제시한 기여도 수치가 누구의 어떤 자료에서 나왔는지부터 확인합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓내 약관의 기왕증(체질 · 소인) 감액 조항 문언
• ✓청약서 · 상품설명서에 그 조항을 설명받은 기록
• ✓회사가 제시한 기여도 수치의 출처(자문의 · 감정서)
• ✓사고 전 같은 부위 진료기록 — 언제 · 어떤 치료

근거 · 원문

• 대법원 2000다18752 — 감액 약관이 없으면 기왕증 감액 불가
• 대법원 2008다44689 — 감액 약관이 있으면 감액 가능, 기왕증 영향 심리
• 대법원 2014다229917 — 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
• 울산지방법원 2013가합16097 — 감액 조항 있는 계약만 당뇨 기여도 70% 감액(하급심)
• 용어 — 기왕증 · 기여도

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