판례 · 결정례지방법원 판결후유장해

바닷가에서 맨발로 걷다 베인 발바닥 상처가 가스괴저로 번져 허벅지 절단 — 외래 상해 인정, 당뇨 기여도 70%만큼 감액(감액 조항 없는 1건은 전액)해 후유장해 1억 200만 원 중 6,000만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2013. 5. 8. 선고 2013가합160972013. 05. 08

한 줄 결론본소 · 반소 일부 인용 — 보험사는 후유장해보험금 6,000만 원을 지급하고, 그 초과 채무는 없음(1심).

실무 포인트상해보험에서 체질 · 기왕증을 이유로 한 감액은 약관에 감액 조항이 있을 때만 가능했다 — 같은 사고인데도 계약마다 지급 비율이 30%와 100%로 갈렸다.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음 · 청구 1억 200만원 · 인정 6,000만원

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쟁점

발바닥의 작은 상처가 당뇨 탓에 낫지 않고 가스괴저로 번져 다리를 잘랐을 때, 이를 상해보험의 외래 사고로 인한 후유장해로 볼 수 있는가 — 볼 수 있다면 당뇨라는 기왕증을 이유로 보험금을 얼마나 깎을 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 2006. 8. 손해보험회사와 상해 후유장해를 보장하는 보험 4건(후유장해 가입금액 1,000만 · 6,000만 · 3,000만 · 7,000만 원)의 피보험자가 됐다(2건은 다른 사람이 계약자). 3건의 약관에는 이미 있던 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 무거워지면 그 영향이 없었을 때의 금액만 준다는 조항이 있었고, 나머지 1건(특별약관)에는 없었다.
22011. 8. 바닷가에서 맨발로 걷다 유리나 조개껍데기를 밟아 오른쪽 발바닥이 조금 찢어졌다. 집에서 소독만 했는데 낫지 않아 11월 말 병원을 찾았고, 그때 당화혈색소가 13.9%(정상 4~6%)로 혈당이 높다는 것을 알게 됐다.
3상처가 당뇨병성 족부병변을 거쳐 가스괴저로 번져 2011. 12. 오른쪽 허벅지 부위에서 다리를 잘랐다. 장해분류표상 한쪽 다리를 발목 이상에서 잃으면 지급률 60%다. 수술 뒤에는 약 없이도 혈당이 정상 범위로 돌아왔다.
4보험사는 사고 자체가 의심스럽고 절단은 기왕증인 당뇨 때문이라며 후유장해보험금 채무가 없다는 확인 소송을 냈고, 피보험자는 1억 200만 원을 달라는 반소를 냈다.

법원의 판단

1법원은 민사상 인과관계는 의학적으로 명백히 증명될 필요가 없는 사회적 · 법적 인과관계라고 했다. 처음 병원에 갔을 때 높던 혈당이 오히려 상처 때문에 나빠졌을 수 있는 점, 당뇨병성 족부병변은 작은 외상으로 생긴 궤양에서 시작하는 점, 절단 당시 병명에 발의 열린 상처가 함께 적힌 점, 가스괴저는 상처로 세균이 들어가 생기므로 당뇨가 없었다면 생기지 않았다고 단정할 수도 없는 점을 들어 외래의 상해로 후유장해가 생겼다고 봤다.
2상해보험은 원칙적으로 체질 · 소인이 후유장해에 기여했다는 이유로 감액할 수 없지만, 기존 장해 · 질병의 영향만큼 빼고 준다는 약관이 있으면 그에 따라 깎을 수 있다(대법원 2002다564 등 참조). 당뇨는 상해와 무관하게 있던 병으로 절단에 상당한 영향을 줬다고 했다.
3기여도는 70%로 정했다. 2005년 출산 직후 임신성으로 보이는 당뇨 진료 뒤로 치료 이력이 없고 일상에 지장이 없었던 점, 혈당을 낮췄는데도 상처가 악화된 점, 의사협회 감정이 발 상처를 절단의 선행 원인으로 본 점, 주원인인 가스괴저는 단순 외상으로도 생길 수 있는 점과 함께, 처음 진료 때 이미 발이 붓고 혈당이 높아 족부병변으로 넘어간 것으로 보이고 그런 환자의 14~24%가 절단에 이르는 점을 종합했다.
4감액 조항이 있는 3건은 가입금액 × 지급률 60% × 사고 기여도 30%로 180만 · 1,080만 · 540만 원, 조항이 없는 1건은 7,000만 원 × 60%인 4,200만 원으로 계산해 합계 6,000만 원을 인정했다.

결론

본소 · 반소 일부 인용 — 보험사는 후유장해보험금 6,000만 원을 지급하고, 그 초과 채무는 없음(1심).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
감액 조항이 없는 계약에서는 당뇨 기여도를 이유로 깎지 않았다 — 같은 사고라도 계약별 약관 문언을 따로 봐야 한다는 점이 드러난 사례다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 제13조(보상하는 손해) · 제14조(보상하지 않는 손해 — 피보험자의 질병) · 제16조(후유장해보험금)
보험약관 제17조(다른 신체상해 또는 질병의 영향)
참조 판례 대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 · 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564

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근거 · 원문

원문 — 울산지방법원 2013. 5. 8. 선고 2013가합16097