갑자기 사망했는데 급성심근경색 진단비를 받을 수 있나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 부검을 하지 않았다면

  → 약관이 임상 소견 등의 일부로도 진단확정을 허용하는지 봅니다 — 제2003-71호는 그런 약관에서 보험금을 위해 부검을 강요하기 어렵다고 봤습니다

• 부정맥 사망을 배제할 수 없다는 소견이 있다면

  → 제2012-12호는 이를 들어 급성심근경색 진단을 인정하지 않았습니다

• 재해(교통재해)사망까지 청구한다면

  → 대법원 2007다67920 · 2009다51318 은 심근경색 · 심장마비를 재해로 보지 않았습니다

• 회사가 진단은 생전 기록만 뜻한다고 했다면

  → 제2017-3호는 약관에 생존자만 대상으로 한다는 명시가 없다며 부검도 "진단"에 포함된다고 봤습니다

인정된 결정 — 제2017-3호

부검감정서가 사인을 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 적고 75~80% 폐쇄를 기재한 사안입니다. 회사는 약관 후문의 "진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명하는 문서화된 기록"을 생전 기록으로만 읽어 거절했지만, 위원회는 사망으로 정해진 검사를 할 수 없을 때 부검 · 검안으로 사인을 밝히는 경우도 그 진단에 포함되고, 법의학 자문상 그 기재는 급성심근경색과 거의 같은 뜻으로 볼 수 있다고 했습니다.

인정되지 않은 결정 — 제2012-12호

자다가 사망한 피보험자의 부검 사인이 "동맥경화성 심혈관계질환"뿐이고 약관이 정한 검사가 하나도 없었으며 시체검안서 사인은 미상이었습니다. 전문위원은 관상동맥 전폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 확진 소견이 없고 심실성 부정맥 사망을 배제하지 못한다고 봤고, 위원회는 거절을 유지했습니다. 급성심근경색 진단비는 다른 심장 사인과 구별되는 근거가 필요하다는 뜻입니다.

부검 없이 인정된 결정 — 제2003-71호

약관이 병리 · 세포 · 이학 · 임상 · 수술 소견의 "전부 또는 그 중의 일부"로 진단확정을 허용한 사안입니다. 흉통을 호소하다 쓰러져 도착 시 사망한 피보험자의 검안서 "급성심근경색(의증)"을 응급실 간호기록 · 고혈압 병력 · 검안 의사 소견과 함께 사실상 확정으로 봤습니다(당시 약관 기준). 다만 상해 · 재해사망에서 외래성이 문제 되는 경우에는 부검 거부의 입증 불이익이 청구인에게 돌아간다는 판례(대법원 2010다12241)가 있어 구분합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓사망진단서 · 시체검안서 — 직접사인 · 선행사인, "의증" · "추정" 표시
• ✓부검감정서 — 사인과 소견(관상동맥 폐쇄 정도 · 혈전 · 심근괴사)
• ✓구급 · 응급실 기록 — 쓰러지기 전 증상(흉통 등)
• ✓생전 병력 기록(고혈압 · 심장 진료)
• ✓가입 약관의 진단확정 조항 — 사망 시 대체 방법 문구

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제2017-3호 — 부검감정서로 급성심근경색 진단비 인정
• 금감원 분쟁조정 제2012-12호 — 확진 소견 없는 부검 사인, 거절 유지
• 금감원 분쟁조정 제2003-71호 — 검안서 의증 · 응급실 기록으로 인정
• 용어 — 부검 · 사인 확정
• 대법원 2007다67920 — 운전 중 급성 심근경색 사망은 교통재해 아님

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