자궁근종 · 철결핍성 빈혈에 자궁내막 열풍선 시술 — 보험사는 빈혈 치료가 아니라며 특정질병 수술급여금 거절, 위원회는 빈혈 치료 수술로 보고 3,000,000원 지급 결정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정(2005. 5. 16.)

한 줄 결론조정결정 — 보험사가 신청인에게 특정질병 수술급여금 3,000,000원 지급

실무 포인트위원회는 수술이 빈혈의 원인(월경과다)을 직접 겨냥했더라도, 진단서에 빈혈 치료 목적과 호전 수치가 적혀 있으면 그 질병에 대한 수술로 볼 수 있다고 판단했다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 300만원 · 인정 300만원

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쟁점

종신보험 피보험자가 철결핍성 빈혈 치료로 자궁내 열풍선 요법을 받았다며 특정질병 수술급여금 3,000,000원을 청구했다. 보험사는 이 시술은 자궁근종 때문에 생긴 월경과다를 줄이려는 것이고 빈혈이 나아진 것은 덤으로 따라온 결과라며 지급을 거절했다.

12001년 10월 종신보험에 가입한 피보험자가 2004년 8월 자궁근종과 기타 철결핍성 빈혈 진단을 받고, 같은 달 말 자궁 안을 열로 지지는 풍선 요법(UBT)을 받았다.
2병원 진료확인서에는 시술의 직접 목적이 월경과다 감소이고, 초진 때 빈혈은 근종으로 인한 월경과다 탓으로 보인다고 적혔다.
3진단서에는 자궁근종(D25.9) · 기타 철결핍성 빈혈(D50.8)과 함께, 혈색소가 2004년 7월 9.3에서 12월 13.5로 나아졌다는 소견이 있었다.
4보험사가 빈혈에 대한 직접 치료가 아니라며 특정질병 수술급여금 지급을 거절했다.

1약관의 특정질병분류표는 영양성 빈혈을 D50~D53으로 정하고 있고, 진단서 병명 D50.8은 그 안에 든다고 봤다.
2이 시술은 빈혈을 부른 원인 질환인 월경과다를 조절하려고 자궁내막을 열로 없애는 수술이므로, 빈혈을 고치기 위한 수술이라고 봐야 한다고 했다.

조정결정 — 보험사가 신청인에게 특정질병 수술급여금 3,000,000원 지급

소비자원 분쟁조정 결정 · 피해구제 합의는 당사자가 받아들여야 효력이 있고 법원 판결과 효력 · 기준이 다르다. 같은 진료라도 경과에 따라 결과가 달라진다.
진단서의 향후 치료 의견에 빈혈을 고치려 시술했고 수치가 나아졌다는 취지가 적힌 것이 결론을 갈랐다.
보건 · 의료 게시판에 실린 보험금 다툼이다 — 의료기관이 아니라 보험사를 상대로 한 조정이다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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