치아보험 피해구제 71건(2012~2014) — 미지급 · 과소지급 63.4% · 설명의무 미흡 22.5%, 보장개시 전 발치 임플란트 · 선천 영구치 결손 · 55세 이후 브릿지 · 소멸성 보험 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2015. 4. 15.)2015. 04. 15

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 사례 5건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트보장개시일 전에 발치한 영구치의 보철치료, 매복치 · 사랑니 보철, 미용 · 성형 목적 치료, 교정 치료 등 '보장하지 않는 사항'의 설명이 부족해 분쟁이 많았다. 합의금액은 50만 원 미만이 76.1%(54건)로 소액이 대부분이었다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

치아보험에서 보험금 미지급 · 설명 부족 분쟁은 어떤 유형이 많은가 — 2012~2014년 1372 상담 · 한국소비자원 피해구제 분석과 사례 5건.

1피해구제는 2012년 12건 · 2013년 22건 · 2014년 37건이었다. 피해자는 50대 27명(38.0%) · 40대 16명(22.5%) · 30대 13명(18.3%) 순이었다.
2합의금액은 50만 원 미만 54건(76.1%) · 50만~100만 원 미만 7건(9.9%) · 100만~150만 원 미만 6건(8.4%) · 200만 원 이상 4건(5.6%)이었다.
3사례 1: 2011년 1월 가입 때 모집인에게서 가입 전 발치한 치아도 임플란트 보상이 된다고 들었지만, 보험사는 보장개시일 전 발치 치아라며 거절했다. 사례 2: 2011. 12. 16. 가입자가 2013년 7월 선천적 영구치 결손으로 뼈이식 임플란트를 받았는데, 가입 때 영구치 관련 질문 · 설명이 없었음에도 영구치에 한해 보상한다며 거절됐다.
4사례 3: 2011년 11월 가입자가 2012년 7월 브릿지 보상을 문의하자 '만 55세 이후에는 발치 · 스케일링밖에 보상이 안 된다'며 거절됐다. 사례 4: 2009년 가입자가 해지하려 하자 소멸성보험이라 해약환급금이 전혀 없다고 했는데, 가입 때 설명이 너무 빨라 듣지 못했다고 했다.
5사례 5: 2012년 5월 임플란트 비용 전액 보상이라는 말을 듣고 가입해 2012년 8월 시술했으나, 보험사는 과거 치과치료 내용이 있다며 지급하지 않고 계약을 일방적으로 해지했다.

1소비자원 분석: 치료 내용을 보장해 준다고 해 놓고 약관을 이유로 보장하지 않거나 적게 지급하는 경우, 가입 때 설명과 실제 약관이 달라 생긴 분쟁이 많았다.
2보도자료가 든 '보장하지 않는 사항'(예시): 보장개시일 전 발치된 영구치의 보철치료, 매복치 · 매몰치 · 사랑니의 보철치료, 미용 · 성형 목적 치료, 부정치열 교정, 보철물 수리 · 복구 · 대체, 상해 · 질병이 아닌 원인의 발치.
3충치 · 잇몸질환 등은 가입 전 치과 치료내역을 알려야 하고, 계약 전에 치료가 진단 확정된 경우 보장되지 않는다. 보철치료는 가입 후 2년이 지나 발치 · 치료해야 100% 지급되는 경우가 많다고 안내했다.

통계 · 피해 사례 소개 — 사례 5건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

2015년 자료라 당시 약관 기준이다. 치아보험은 대부분 소멸성이라 중도해지 · 만기 환급금이 적거나 없고, 갱신 때 보험료가 오를 수 있다고 소비자원은 안내했다.
가입 전 발치 · 보철 이력, 보장개시일(감액기간), 나이 제한 조건은 청구 전에 약관으로 확인할 것 — 모집인의 구두 설명과 약관이 다르면 설명의무 다툼이 된다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 요약이라 결론이 아니다. 같은 치료라도 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사