암보험 피해구제 451건(2018~2020) — 대장 신경내분비종양(C20/D37) · 갑상선 전이암(C77) 분쟁이 가장 많아, 대법원 판결 · 설명의무로 일반암 지급 가능하다는 소비자원 안내

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2021. 4. 6.)2021. 04. 06

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 사례 2건의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 두 유형 모두 판례 · 조정결정에 비춰 일반암 보험금 지급이 가능할 수 있다고 안내했다.

실무 포인트합의율(수용률)은 2018년 34.9% → 2019년 25.2% → 2020년 21.5%로 떨어졌다. 소비자원은 진단서의 질병코드가 정확한지(C20이면 암, D37이면 경계성종양) 담당의사에게 확인하고, 보험금 청구권 소멸시효 3년 안에 청구하라고 안내했다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

암 진단을 받았는데 보험사가 자체 의료자문이나 설명하지 않은 약관 면책사항을 근거로 일반암 보험금을 주지 않는 분쟁은 어떤 암에서 많은가 — 2018~2020년 암보험 피해구제 분석과 사례 2건.

사실관계

1암보험 피해구제 신청은 2018년 164건 · 2019년 132건 · 2020년 155건, 모두 451건이었다. 보험금 지급 398건(88.2%) · 보험모집 26건(5.8%) · 고지의무 22건(4.9%) · 기타 5건(1.1%)이었고, 지급 398건은 진단비 256건(64.3%) · 입원비 84건(21.1%) · 수술비 33건(8.3%) · 기타 25건(6.3%)이었다.
2신청 금액이 확인된 409건 중 1,000만 원 이상이 73.6%(301건)였다 — 1,000만~3,000만 원 180건(44.0%), 1,000만 원 미만 108건(26.4%), 3,000만~5,000만 원 79건(19.3%), 5,000만~7,000만 원 23건(5.6%), 7,000만 원 이상 19건(4.6%). 취하 · 중지를 뺀 416건의 합의율은 27.4%였다.
3암 종류는 대장암 123건(27.3%) · 갑상선암 88건(19.5%) · 유방암 60건(13.3%) · 방광암 23건(5.1%) · 위암 21건(4.7%) 순이었다.
4사례 1: 2013. 6. 19. 암보험에 가입한 소비자가 2018. 5. 4. 대학병원 대장내시경 조직검사로 직장 신경내분비종양을 확인받아 경계성종양(D37)으로 진단받았고, 다른 병원에서 직장암(C20) 진단을 받아 암진단비를 청구했다. 보험사는 제3의료기관 자문으로 'L세포 타입' 종양이라 경계성종양이라며 암진단비의 20%만 지급했다. 소비자는 L세포 타입을 가릴 공인된 진단 기준이 명확하지 않다고 들었다.
5사례 2: 2012. 6. 18. 암보험에 가입한 소비자가 2019. 4. 12. 대학병원에서 갑상선암(C73) · 갑상선 전이암(C77)을 진단받았는데, 보험사는 최초 발생한 갑상선암이 소액암이라며 소액암 보험금만 주고 전이암에 대한 일반암 보험금을 거절했다. 소비자는 원발부위 기준 규정을 설명받지 못했다고 했다.

위원회의 판단

1대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결: 직장 신경내분비종양(유암종)을 경계성 종양으로 보는 해석도, 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 약관의 '암'은 뜻이 명백하지 않다. 작성자 불이익 원칙(약관규제법 제5조 제2항)에 따라 제6차 KCD상 '소화기관의 악성 신생물'인 암으로 해석해야 한다.
2WHO 제4차 소화기 종양분류는 L세포 타입을 경계성으로 분류해 혼동이 있었지만, 제5차(2019)는 신경내분비종양과 L세포 타입을 모두 암으로 분류했고, 2021. 1. 1. 시행 KCD-8도 신경내분비종양을 모두 암으로 분류했다. 소비자분쟁조정위원회(2020)와 금융분쟁조정위원회(2018, CI보험의 중대한 암)도 암으로 인정했다.
3대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924 판결: 보험자는 면책사유 등 중요한 내용을 구체적 · 상세하게 명시 · 설명해야 하고, 위반하면 그 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없다. 원발부위 기준 면책사항을 설명하지 않았다면 갑상선 전이암은 일반암 보험금을 지급해야 한다고 소비자원은 봤다.
4소비자분쟁조정위원회(2020)는 원발부위 기준 조항 미설명을 이유로 일반암 지급을 결정했고, 금융분쟁조정위원회(2019)는 원발부위 기준 조항의 '악성신생물'에 갑상선암이 포함된다고 볼 수 없고 설명도 없었다며 C77 진단에 암치료비를 지급할 책임이 있다고 결정했다.

결론

통계 · 피해 사례 소개 — 사례 2건의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 두 유형 모두 판례 · 조정결정에 비춰 일반암 보험금 지급이 가능할 수 있다고 안내했다.

실무에서 보는 것

직장 신경내분비종양 진단을 받으면 조직검사지(Neuroendocrine tumor, carcinoid tumor)와 진단서 코드(C20 · D37)가 맞는지 확인하라고 소비자원은 안내했다. KCD 개정 시점에 따른 지급 기준은 금감원 분쟁해결기준도 함께 본다.
갑상선 전이암(C77)으로 소액암만 받았으면 가입 때 면책사항을 따로 설명받았는지, 상품설명서 기재 · 자필서명 여부를 확인하라고 했다.
암 보장은 보통 가입(부활)일부터 90일 안 진단은 지급하지 않고, 1~2년 안 진단은 50%만 주는 감액 조항이 많다고 소비자원은 덧붙였다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 요약이고 소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 판결과 효력이 다르다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 가입 시기에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙) · 제3조(명시 · 설명의무)
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924 판결
제8차 한국표준질병 · 사인분류(KCD-8, 2021. 1. 1. 시행)
상법 제662조(소멸시효 — 보험금청구권 3년)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 보도자료(2021. 4. 6.)