대장 용종 절제 후 점막 내 선암 — 1심은 상피에 국한된 것만 상피내암이고 조직검사에 터잡은 임상의 진단도 진단확정이라며 차액 45,606,613원 인정(항소심에서 취소 · 대법원에서 다시 암으로)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

춘천지방법원 강릉지원 2008. 4. 3. 선고 2006가단162802008. 04. 03

한 줄 결론대부분 인용 — 보험사는 45,606,613원과 2006. 10. 13.부터의 지연손해금을 지급하라(청구 49,000,000원 중 할인분 차이만 기각).

실무 포인트이 1심은 대장 점막내암을 암으로, 조직검사에 터잡은 임상의 진단서도 진단확정으로 봤다. 항소심(2008나1023)은 상피내암이라며 취소했지만 대법원(2009다60305)이 작성자 불이익 원칙으로 다시 암으로 봐 파기환송했다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 일부만 받음 · 청구 4,900만원 · 인정 4,561만원

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쟁점

1997년 가입 암보험. 대장 용종 절제 후 해부병리 전문의가 "관상 선종에서 발생한 선암, 점막 내 한정"으로 보고하고 소화기내과 주치의가 대장암(C18.7) 진단서를 발급했다. 보험사는 상피내암이라며 300만 원만 지급했다. ① 점막내 선암이 약관의 암인가, ② 병리 전문의가 아닌 주치의 진단서도 "진단확정"인가, ③ 36개월분 치료자금은 할인하나.

사실관계

1피보험자(원고)의 배우자가 1997. 11. 12. 원고를 피보험자 겸 수익자로 암보험(보험기간 2027. 11. 12.까지)에 가입했다. 특정암(C16 · 22 · 23 · 24 · 33 · 34) 이외의 암 진단확정 시 암치료자금 10,000,000원과 36개월간 월 1,000,000원, 수술자금 1회당 3,000,000원 / 상피내암이면 2,000,000원과 월 200,000원, 수술자금 600,000원 / 36개월분 일시 지급 시 예정이율 7.5%로 할인.
2원고는 2006. 2.경 대장내시경에서 용종이 발견돼 2006. 3. 30. 입원해 절제술을 받았다. 해부병리과 전문의는 같은 날 "관상 선종에서 발생한 선암, 분화 양호, 점막 내 한정, 림프혈관 종양 색전 없음, 절제연 암세포 없음"으로 보고했고, 주치의(소화기내과)는 2006. 4. 2. 이를 토대로 대장암(C18.7) 진단서를 발급했다. 법원 사실조회에 주치의는 M-8210/3 악성 원발암(C코드)으로 진단하는 것이 적절하다고 회신했다.
3보험사(피고)는 상피내암이라며 3,000,000원(치료자금 2,000,000원 + 2006. 3. · 4. 월 200,000원씩 400,000원 + 수술자금 600,000원)을 지급했다. 보험사 자문 병리과 교수는 상피내암(D01.1) 소견이었다.
4원고는 암치료자금 46,000,000원(10,000,000원 + 36,000,000원)과 수술자금 3,000,000원 합계 49,000,000원을 청구했다. 보험사는 상피내암이고, 병리 전문의의 진단확정이 없으며, 암이라도 기지급액 공제와 36개월분 할인이 필요하다고 다퉜다.

법원의 판단

1약관은 암을 제3차 한국표준질병사인분류의 악성신생물(별표 7), 상피내암을 상피내의 신생물(별표 9)로 정의하고, 진단확정은 해부병리 · 임상병리 전문의가 조직 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 정했다.
2점막은 상피세포 · 점막고유층 · 점막근층의 세 층으로 구분되고 상피에 국한된 종양을 상피내암이라 하므로, 선암이 점막 내에 한정됐다는 사정만으로 상피내암이라 단정할 수 없다. 림프혈관 색전이 없고 절제연에 암세포가 없다는 것은 절제 범위의 적정성을 판단하는 자료일 뿐 암과 상피내암을 구별하는 기준이 아니다. 상피내암이라는 다른 소견서가 있어도 원고의 질병은 약관상 암이라고 봤다.
3주치의가 해부병리 전문의가 아니어도, 그 진단이 해부병리 전문의가 실시한 조직검사 결과에 터잡은 것이면 해부병리 전문의에 의한 암 진단확정이 있었다고 봄이 상당하다고 했다.
4지급할 보험금은 1회 암치료자금 10,000,000원 + 36개월분 36,000,000원을 예정이율 7.5%로 할인한 35,606,613원 + 수술자금 3,000,000원 = 48,606,613원에서 상피내암 전제로 이미 받은 3,000,000원을 뺀 45,606,613원이다.

결론

대부분 인용 — 보험사는 45,606,613원과 2006. 10. 13.부터의 지연손해금을 지급하라(청구 49,000,000원 중 할인분 차이만 기각).

실무에서 보는 것

항소심(춘천지방법원 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023)은 대장 점막내암은 점막하층을 뚫지 않으면 전이 위험이 거의 없어 상피내암이라며 이 판결을 취소하고 가지급물 52,415,735원 반환을 명했다. 그러나 대법원(2010. 12. 9. 선고 2009다60305)은 한국표준질병사인분류 기준에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리성이 있어 약관의 "상피내암"이 다의적이므로 작성자 불이익 원칙상 점막내 암종은 상피내암에서 제외된다고 보아 항소심을 파기환송했다. 결과적으로 이 1심의 방향이 대법원 기준이다.
"병리 전문의의 진단확정" 요건을 이 판결은 완화해 읽었다 — 병리 전문의가 직접 진단서를 쓰지 않아도 그 조직검사에 터잡은 임상의 진단서면 된다는 것. 약관 문언과 다른 사건의 판단은 다를 수 있다.
당시 약관(제3차 한국표준질병사인분류) 기준이다. 36개월 분할 치료자금을 일시 지급 받으면 약관의 예정이율로 할인된다는 점도 확인됐다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 항소심에서 달라졌다가 대법원에서 되돌아왔다.

근거 조문 · 참조 판례

약관상 암 · 상피내암의 정의(제3차 한국표준질병사인분류 별표 7 · 별표 9) · 진단확정 조항
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결(항소심을 파기환송)

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근거 · 원문

원문 — 춘천지방법원 강릉지원 2008. 4. 3. 선고 2006가단16280