대장 용종 절제 후 점막내 선암 — 항소심은 점막하층을 침범하지 않은 점막내암은 진단 당시 기준으로 상피내암이라며 1심(4,561만 원)을 뒤집어 기각(대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

춘천지방법원 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나10232009. 07. 10

한 줄 결론1심 중 보험사 패소 부분 취소 · 청구 기각 — 원고는 가지급물 52,415,735원과 2008. 8. 4.부터의 지연손해금을 반환하라.

실무 포인트이 항소심은 대장 점막내암을 상피내암으로 봤지만, 대법원(2010. 12. 9. 선고 2009다60305)은 한국표준질병사인분류 기준에 충실하면 점막내암종을 암으로 보는 해석도 합리성이 있어 약관의 "상피내암"이 다의적이므로 작성자 불이익 원칙상 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 뜻한다고 제한 해석해 파기환송했다. 최종 기준은 대법원이다.

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쟁점

1997년 가입 암보험(암 치료자금 1,000만 원 + 36개월 월 100만 원, 수술자금 300만 원 / 상피내암은 200만 원 + 월 20만 원, 60만 원). 대장 용종 절제 후 "관상 선종에서 발생한 선암, 점막 내 한정" 병리보고서와 주치의의 대장암(C18.7) 진단서. 점막내암이 약관의 "암(악성신생물)"인가 "상피내암"인가.

사실관계

1피보험자(원고)의 배우자가 1997. 11. 12. 원고를 피보험자 겸 수익자로 암보험에 가입했다. 특정암 이외의 암 진단확정 시 암치료자금 10,000,000원과 36개월간 월 1,000,000원, 수술 1회당 3,000,000원을, 상피내암이면 2,000,000원과 36개월간 월 200,000원, 수술 1회당 600,000원을 지급하며, 36개월분을 일시 지급하면 예정이율 7.5%로 할인한다.
2원고는 2006. 3. 30. 대장 용종 절제술을 받았고, 해부병리 전문의는 "관상 선종에서 발생한 선암, 분화 양호, 점막 내 한정, 림프혈관 종양 색전 없음, 절제연 암세포 없음"으로 보고했다. 주치의(소화기내과)는 2006. 4. 2. 대장암(C18.7) 진단서를 발급했고, 신생물 행동양식 분류 M-8210/3(악성 원발)이 적절하다고 회신했다.
3보험사(피고)는 상피내암에 해당한다며 3,000,000원(치료자금 2,000,000원 + 월 200,000원 2개월 + 수술자금 600,000원)만 지급했고, 원고는 4,900만 원을 청구했다. 보험사 자문 병리과 교수는 상피내암(D01.1)이라는 소견이었다.
41심(2006가단16280)은 암으로 보아 45,606,613원을 인용했고, 원고는 가집행으로 2008. 8. 4. 52,415,735원을 받았다. 항소심에서 국립암센터 대장외과 전문의는 "대장암에서는 다른 소화기관과 달리 점막내암을 포함해 상피내암이라 하고, 원고의 진단명은 점막내암으로 D01.0 상피내암에 해당하며, 2006. 2.경에는 병원에 따라 진단이 달라질 수 있었다"고 회신했다.

법원의 판단

1약관은 암을 제3차 한국표준질병사인분류의 악성신생물(별표 7, 소화기관 C15~C16 등), 상피내암을 상피내의 신생물(별표 9, D01 등)로 정의하고, 진단확정은 해부병리 · 임상병리 전문의가 현미경 소견을 기초로 하도록 했다.
2원고의 선암은 상피세포를 넘어 점막고유층까지 침범했지만, 대장은 다른 소화기관과 달리 점막내암이 점막하층을 뚫지 않은 상태에서는 전이 위험이 거의 없어 대장암에 포함되지 않으므로 약관 별표 7의 소화기관 악성신생물에 해당하지 않는다고 했다. 1988년 "한국인 대장암 취급지침서"는 일본 규약을 따라 점막내암을 대장암 1기로 봤지만 개정되지 않아 표준 지침으로 부적절하고, 대한병리학회 소화기병리연구회는 2006. 4. 10. 표준화 발표에서 점막내암에 /2(상피내암종)를 부여하기로 의견을 모았다는 자료를 들었다.
3원고는 가입 당시(1997년) 또는 진단 당시(2006. 2.경)를 기준으로 판단해야 한다고 주장했지만, 약관은 진단확정 시 지급하므로 진단 당시의 의학 수준과 자료로 전문의가 판단해야 하고 그 시점이라도 점막내암이 대장암이라는 진단이 나왔다고 단정할 수 없다고 했다.
42006년 표준화 발표로 의학 기준이 바뀌었으니 설명의무 대상이라는 주장에 대해서는, 종래 의사마다 진단이 엇갈리던 것을 통일한 것일 뿐 기준 변경이 아니고, 약관이 따르는 한국표준질병사인분류의 근거인 WHO 분류는 진단 당시 상피내암종과 점막내암종을 모두 고도 이형성으로 분류했으므로 적용 기준이 변경된 것도 아니라고 했다.

결론

1심 중 보험사 패소 부분 취소 · 청구 기각 — 원고는 가지급물 52,415,735원과 2008. 8. 4.부터의 지연손해금을 반환하라.

실무에서 보는 것

대법원(2010. 12. 9. 선고 2009다60305)은 이 판결을 파기환송했다. 한국표준질병사인분류의 분류 기준과 용어에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 약관의 "상피내암"은 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석해야 한다는 것이다. 대장 점막내암 분쟁의 기준 판례다.
1심(2006가단16280)은 암, 항소심은 상피내암, 대법원은 암 — 같은 병리보고서를 두고 세 심급이 갈렸다. 쟁점은 "의학적으로 무엇인가"가 아니라 "약관이 인용한 분류 체계에서 무엇으로 분류되는가"였다.
당시 약관(제3차 한국표준질병사인분류) 기준이다. 지금 약관은 상피내암 · 경계성종양 · 점막내암 처리를 다르게 정한 것이 많아 문언을 확인해야 한다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 달라졌다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제3조(암의 정의) · 제4조(상피내암의 정의) · 별표 7(악성신생물 분류표) · 별표 9(상피내의 신생물 분류표)
제3차 한국표준질병사인분류 C18(결장의 악성신생물) · D01(기타 및 상세불명 소화기관의 제자리암종)
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결(이 판결을 파기환송)

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근거 · 원문

원문 — 춘천지방법원 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023