귀 피부암이 뼈로 침윤, 임상의는 C41(골의 악성신생물) 진단 — 1심은 병리 감정상 C44 피부암이라며 고액암 2,000만 원 채무부존재(항소심에서 변경)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단2051262019. 06. 13

한 줄 결론본소 인용 · 반소 기각 — 고액암 진단보험금 20,000,000원 지급채무는 존재하지 않는다.

실무 포인트이 1심은 암 분류를 병리 진단 기준으로 봤지만 항소심(2019나53266)은 고액암 여부엔 병리 전문의 요건이 적용되지 않는다며 1,900만 원을 인정했고, 대법원(2020다234538)은 다시 병리 전문의 요건이 고액암에도 적용된다며 파기환송했다. 이 1심의 방향이 대법원 기준과 같다.

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쟁점

귀 편평상피세포암이 두개골로 침윤해 담당의가 "두개안면골의 악성신생물(C41)"로 진단하고 금감원도 고액암 지급을 권고했다. 그러나 약관의 고액암(백혈병 · 뇌암 · 골수암 등)은 병리 전문의의 진단확정을 요구한다. 임상의의 C41 진단으로 고액암 진단보험금을 받을 수 있나.

사실관계

1피보험자의 배우자(피고 1)는 2015. 3. 25. 피보험자 겸 수익자를 망인으로 하는 고령자용 암보험에 가입했다. 고액암 진단보험금은 계약일로부터 2년 이후 2,000만 원이고, 약관은 고액암을 백혈병 · 뇌암 · 골수암 등 별표의 질병으로, 기타피부암을 C44 로 정의했다. 암(기타피부암 · 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 정했다.
2망인은 2017. 3. 17. 우측 귀 통증으로 병원에 가 2017. 5. 15. 측두골 · 추체골 절제술을 받았고, 5. 16. 조직검사에서 편평상피세포암, 5. 23. 담당의사로부터 "두개안면골의 악성신생물" 진단을 받았다.
3보험사(원고)는 기타피부암(C44)으로 보아 2017. 7. 27. 보험금 1,000,000원을 지급했다. 망인은 2017. 11. 3. C41 진단을 근거로 금감원에 분쟁조정을 신청했고, 금감원장은 2018. 1. 16. 고액암 진단보험금을 지급할 책임이 있다며 재검토를 권고했다.
4보험사는 20,000,000원 채무부존재 확인을 구했고, 망인 사망(2018. 9. 10.) 후 소송을 수계한 유족(피고들)은 반소로 20,000,000원을 청구했다.

법원의 판단

1법원은 약관상 고액암 진단보험금을 청구하려면 진단확정 결과가 고액암이어야 하고, 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 해야 한다고 전제했다.
2법원이 의뢰한 감정촉탁(병리과 전문의) 결과는, 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충할 수는 있으나 망인의 원발종양은 "귀 및 외이도의 피부의 악성신생물(C442)"이고 최종 진단명은 귀에 발생한 피부암(편평상피세포암)이며, 뼈로 침윤 · 전이되는 악성종양이라도 C41(골의 악성신생물)로 분류할 수는 없다는 것이었다.
3따라서 망인이 약관상 고액암에 해당하는 진단을 받았다고 인정하기 어려우므로 유족의 반소는 이유 없고, 유족이 지급을 구하는 이상 보험사의 확인의 이익도 있다고 했다.

결론

본소 인용 · 반소 기각 — 고액암 진단보험금 20,000,000원 지급채무는 존재하지 않는다.

실무에서 보는 것

항소심(부산지방법원 2020. 5. 20. 선고 2019나53266)은 1심을 변경했다. 병리 전문의 요건은 "암인지"를 판단할 때만 적용되고 고액암 여부에까지 적용된다고 볼 근거가 없다며 작성자 불이익 원칙으로 임상의의 C41 진단확정을 인정해 1,900만 원(기지급 100만 원 공제)을 상속분대로 지급하라고 했다. 대법원(2020다234538)은 고액암 진단확정에도 병리 전문의 요건이 적용된다며 파기환송했다.
결국 세 심급의 결론이 "병리 기준(1심) → 임상 진단 인정(2심) → 병리 기준(대법원)"으로 오갔다. 침윤 · 전이가 있어도 원발부위 기준으로 분류하는 병리 소견이 약관상 진단확정의 기준이 됐다.
금감원 분쟁조정의 재검토 권고가 있었어도 법원 판단은 달랐다. 권고와 판결은 효력이 다르다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 항소심에서 달라졌다가 대법원에서 다시 뒤집혔다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제3조(암 · 기타피부암 · 갑상선암의 정의 및 진단확정) — 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단확정
한국표준질병사인분류 C41(뼈 및 관절연골의 악성신생물) · C44(기타 피부의 악성신생물)

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근거 · 원문

원문 — 부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126