장기요양 1등급 판정이 사망 뒤에 나온 간병요양진단비 — 항소심은 보험사 항소 기각 · 고지의무 위반 주장도 배척(대법원에서 파기)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2020. 5. 14. 선고 2019나118762020. 05. 14

한 줄 결론원고(보험회사) 항소 기각 — 본소(채무부존재 확인) 기각, 반소(보험금 청구) 일부 인용한 1심 유지. 항소비용은 원고 부담.

실무 포인트이 항소심은 보험금 지급을 인정했지만, 대법원(2020다232709)이 원심을 파기했다 — 약관이 "등급판정위원회에서 장기요양등급을 판정받은 경우"로 정했으므로 판정 전에 사망해 계약이 소멸했다면 지급사유가 없다는 것이 최종 기준이다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,143만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

직장암 진단 무렵 간병요양진단비 보험에 가입한 피보험자가 장기요양인정을 신청한 뒤 숨졌고, 1등급 판정은 사망 뒤에 나왔다. 보험회사(원고)는 보험금 지급채무 부존재 확인을, 상속인인 배우자(피고)는 반소로 21,428,571원을 청구했다. 항소심에서 보험사는 가입 당시 입원 · 종양 발견 사실을 알리지 않은 고지의무 위반도 주장했다.

사실관계

1피보험자는 2014. 3. 26. 보험회사(원고)와 신장기간병요양진단비 보험계약을 맺었다. 약관은 피보험자가 "보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우"(국민건강보험공단 등급판정위원회에서 1 · 2 · 3등급 판정을 받은 경우) 지급하고, 피보험자가 사망하면 계약이 소멸한다고 정했다.
2피보험자는 2014. 1. 17. 치핵 수술을 받은 뒤 잔변감으로 병원에 갔고, 2014. 3. 25. 항문 위 3cm 상방에서 종양이 발견돼 대장내시경 · CT 검사를 위해 입원했다. 2014. 4. 1. 직장암 확진을 받았다.
3피보험자는 2017. 6. 1. 장기요양인정을 신청했고, 공단은 2017. 6. 8. 입원 병원을 방문 실사한 뒤 2017. 6. 21. 1등급으로 판정했다. 피보험자는 2017. 6. 8. 23:25경 사망했다.
4보험사는 채무부존재 확인을 구했고, 상속인인 배우자는 반소로 21,428,571원과 지연손해금을 청구했다. 보험사는 2017. 9. 1. 계약을 해약시켰다.

법원의 판단

11심 판단(인용): 보험사고인 "등급판정"은 판정의 원인이 되는 사실, 즉 장기요양이 필요한 건강상태가 확인되면 충분하고, 판정일이 사망 뒤라도 달리 볼 수 없다고 했다.
2고지의무: 입원은 종양 발견 뒤 검사를 위한 것이었고 확진은 그 뒤였으며, 이 계약은 암 확진만으로 지급되는 것이 아니라 장기요양 1등급 인정이 필요하다는 점 등을 들어 고의 · 중과실로 고지하지 않았다고 보기 어렵다고 했다.
3해지권 소멸: 설령 고지의무 위반이 있어도 약관 제27조 제2항에 따라 보험사가 입원 사실을 알았거나 과실로 몰랐고, 해약한 2017. 9. 1.로부터 1개월 이상, 계약일 2014. 3. 26.로부터 3년이 지나 해지할 수 없다고 했다.

결론

원고(보험회사) 항소 기각 — 본소(채무부존재 확인) 기각, 반소(보험금 청구) 일부 인용한 1심 유지. 항소비용은 원고 부담.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
대법원(2023. 10. 12. 선고 2020다232709)은 이 판결을 파기환송했다. 약관 문언상 장기요양등급 "판정"이 지급사유이고, 장기요양급여는 생존을 전제로 하므로 사망 뒤의 판정은 효력이 있다고 보기 어려워, 판정 전 사망으로 계약이 소멸했으면 보험기간 중 지급사유가 없다는 것이다.
고지의무 판단(고의 · 중과실 부정, 해지권 소멸)은 대법원 파기 이유가 아니었다. 다만 결론은 대법원 기준으로 본다.
공적 판정(등급 · 장해 판정)을 지급사유로 삼는 담보는 판정 시점과 사망 시점의 선후가 결과를 가를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

보통약관 제16조(보험금 지급사유) · 제25조 · 제27조 제2항
대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709 판결(이 사건 상고심)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

근거 · 원문

원문 — 울산지방법원 2020. 5. 14. 선고 2019나11876