장기요양 1등급 판정이 피보험자 사망 13일 뒤에 나왔다 — 1심은 건강상태 확인이면 보험기간 중 보험사고라며 간병요양진단비 상속분 21,428,571원 인정(대법원에서 뒤집힘)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2019. 2. 15. 선고 2017가단162412019. 02. 15

한 줄 결론본소 기각 · 반소 인용 — 보험사는 상속인에게 21,428,571원 및 2018. 6. 25.부터 연 6%, 2019. 2. 16.부터 연 15%의 지연손해금을 지급하라.

실무 포인트이 1심은 대법원(2020다232709)에서 뒤집혔다. 대법원은 약관이 지급사유를 "등급판정위원회에 의해 등급을 판정받은 경우"로 정했으므로 판정 전 사망으로 계약이 소멸했다면 지급사유가 없다고 봤다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,143만원 · 인정 2,143만원

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쟁점

노인장기요양보험 1등급 판정을 받으면 가입금액을 지급하는 간병요양진단비 보험의 피보험자가 등급판정을 신청하고 공단 실사까지 받은 날 밤 사망했고, 1등급 판정은 13일 뒤에 나왔다. 피보험자 사망으로 계약이 소멸한 뒤 판정이 나온 것이 보험기간 중 보험사고인지, 계약 전날 직장암 의증 진단을 받은 것이 사기에 의한 계약 취소 사유인지가 다퉈졌다.

사실관계

1피보험자는 2014. 3. 26. 보험사(원고)와 보험계약을 맺었다. 보통약관과 특약은 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되면 최초 1회 가입금액을 신장기간병요양진단비로 지급하고, 수급대상 인정은 국민건강보험공단 등급판정위원회의 1~3등급(특약은 1등급 또는 1 · 2등급) 판정을 받은 경우를 말하며, 피보험자가 보험기간 중 사망하면 계약이 소멸한다고 정했다. 청약일 이전 암 진단 확정을 숨기고 가입한 경우 등 사기에 의한 계약은 계약일로부터 5년 이내(사기 사실을 안 날부터 1개월 이내)에 취소할 수 있다는 조항도 있었다.
2피보험자는 계약 전날인 2014. 3. 25. 잔변감으로 입원해 직장 종양 의증 진단을, 계약 당일 오전 대장내시경에서 직장암 의증 진단을 받았고, 조직검사 뒤 2014. 4. 1. 직장암 확진을 확인했다.
3피보험자는 2017. 6. 1. 장기요양등급판정을 신청했고 6. 8. 공단 실사팀이 병원을 방문해 실사했다. 피보험자는 같은 날 23:25 패혈증(대장암 다발성 전이가 원인)으로 사망했고, 공단은 2017. 6. 21. 1등급 판정을 했다. 보험사는 2017. 9. 1. 계약을 실효시키고 채무부존재확인을 구했으며, 상속인인 남편(상속분 3/7)은 반소로 21,428,571원을 청구했다.

법원의 판단

1법원은 계약이 피보험자 사망으로 장래에 향해 효력을 잃는 것은 맞지만, 등급판정위원회의 결정은 신청 당시 또는 적어도 실사 당시 피보험자가 장기요양을 필요로 하는 상태였음을 확인해 주는 것이어서 최종 판단 시점에 사망했다고 그 사실이 부인되지 않는다고 봤다. 판정이 사망 전에 이뤄지지 않았다는 이유로 보험사고가 아니라고 하면 판정위원회의 판단 시점에 따라 지급 여부가 달라져 불합리하므로, 보험기간 중 보험사고 발생은 등급판정의 원인이 되는 건강상태가 확인되면 족하다고 했다.
2사기 취소 주장에 대해서는 약관 제29조의 "암 진단 확정"은 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사 등으로 내려지는 것이어서 대장내시경으로 확인된 의증과 구별되고, 약관은 명백하지 않을 때 작성자에게 불리하게 해석해야 하며, 이 계약은 암 확진만으로 지급되는 것이 아니라 1등급 판정이 있어야 하고 실제 신청도 계약 3년 뒤였다는 점에서 사기로 체결됐다고 인정하기 부족하다고 했다. 보험사가 2017. 9. 1. 계약을 실효시킬 때는 체결 경위를 알았을 것인데 1개월 안에 취소했다는 증거도 없다고 덧붙였다.
3지연손해금은 보험금 청구일(2017. 7. 3.)이 아니라 상법 제658조에 따라 반소장 송달 다음 날부터 10일이 지난 2018. 6. 25.부터 인정했다.

결론

본소 기각 · 반소 인용 — 보험사는 상속인에게 21,428,571원 및 2018. 6. 25.부터 연 6%, 2019. 2. 16.부터 연 15%의 지연손해금을 지급하라.

실무에서 보는 것

상급심: 울산지방법원 2020. 5. 14. 선고 2019나11876 — 항소기각(1심 유지)(상급심 판결 주문 기준). 이 판결의 결론은 상급심에서 유지됐다.
대법원(2023. 10. 12. 선고 2020다232709)은 이 사건에서 지급사유를 "등급을 판정받은 경우"로 정한 약관을 그대로 적용해 판정 전 사망이면 지급사유가 발생하지 않았다고 보아 상속인 승소 부분을 파기했다. 최종 결론은 이 1심과 반대다.
장해 발생 자체를 보험사고로 삼는 담보와 공적 등급 판정을 지급사유로 삼는 담보는 구조가 다르다. 판정 전에 피보험자가 사망할 수 있는 상태라면 신청 시기가 결정적이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제658조(보험금액의 지급)
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
노인장기요양보험법 제15조(등급판정 등)

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근거 · 원문

원문 — 울산지방법원 2019. 2. 15. 선고 2017가단16241