실손 · 금감원 분쟁조정 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

일부자보 과실 20%로 못 받은 의료비를 실손 90%로 청구 → 일부 인정 · 건보 절차 안 거쳐 40%만 지급 대상

금감원 분쟁조정2020실손 · 자동차대인약관해석 · 면책/감액금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

지급국가유공자 배우자 의료비 지원금 공제로 실손 청구 → 지급 · 지원금 공제 전 의료비가 산정 기준

금감원 분쟁조정2017실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

거절경추통 도수치료 22회 추가분 실손 청구 → 기각 · 객관적 검사 · 치료효과 평가 없어 질병 치료로 보기 어려움

금감원 분쟁조정2016실손인과관계 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

지급병원 용역직원 가족 의료비 감면으로 실손 청구 → 지급 · 약관대로 감면 전 금액 기준, 개정 약관 소급 불가

금감원 분쟁조정2016실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

지급백내장 수술 다초점 렌즈 비용으로 실손 청구 → 지급 · 치료 목적이라 시력교정술 면책 아님(개정 전 약관)

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-3호

지급남성 여성형 유방증 유선절제술로 실손 청구 → 지급 · 외모개선 목적 유방축소술 아님

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액금융감독원 분쟁조정 제2016-14호

거절수면무호흡 하악전방유도장치 구입비로 실손 청구 → 기각 · 입원제비용 아니고 면책인 보조기

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

거절발목 인대 파열로 산 에어워커 비용 실손 청구 → 기각 · 면책 대상인 보조기

금감원 분쟁조정2016실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-6호

일부근종 수술 병력으로 제왕절개 입원 → 일부 인정 · 실손은 출산 면책, 질병입원일당은 지급

금감원 분쟁조정2016실손 · 입원일당면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

거절의료급여 수급권자의 입원 실손의료비를 진료비 총액 40%로 청구 → 기각 · 수급권자도 건강보험 적용자로 봄

금감원 분쟁조정2016실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-15호

거절무릎관절증 등 미고지 뒤 상해실손특약 삭제 · 부담보 설정 다툼 → 기각 · 일부 해지 · 합의 변경으로 유효

금감원 분쟁조정2016실손고지의무금융감독원 분쟁조정 제2015-22호

지급유방암 절제 후 유방재건술로 실손 청구 → 지급 · 미용 성형 아니라 삭감액 추가 지급

금감원 분쟁조정2012실손면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

지급이명 진단 뒤 의료기기 치료로 통원의료비 청구 → 지급 · 효과 미검증이라도 치료 목적 의료행위

금감원 분쟁조정2010실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

일부뇌동맥류 파열 입원 치료비 실손 청구 → 일부 인정 · 상조회가 낸 치료비 40%는 지급, 본인부담상한 환급금은 제외

금감원 분쟁조정2010실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

거절책임개시 3시간 전 입원 뒤 뇌종양 확진, 입원의료비 청구 → 기각 · 보험기간 전 질병 입원

금감원 분쟁조정2010실손진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

지급아놀드-키아리 증후군으로 입원급여금 · 의료비 청구 → 지급 · 면책인 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 아님

금감원 분쟁조정2010실손 · 입원일당코드분류 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-83호

거절신호위반 운전자와 멱살 싸움 중 팔 골절로 상해의료비 청구 → 기각 · 스스로 싸움에 개입해 폭력행위 면책

금감원 분쟁조정2010실손면책/감액 · 재해여부금융감독원 분쟁조정 제2010-68호

지급공항 가는 길 사고로 여행자보험 후유장해 · 상해의료비 청구 → 지급 · 보험료 낸 때 계약 성립

금감원 분쟁조정2010후유장해 · 실손기타 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-50호

거절쇄골 골절 11개월 뒤 금속판 제거술로 상해의료비 청구 → 기각 · 사고일부터 180일 한도 밖

금감원 분쟁조정2009실손 · 입원일당약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-76호

지급교통사고 자동차보험 치료비분까지 상해입원의료비 40% 청구 → 지급 · '피보험자가 부담하는 비용'은 다의적

금감원 분쟁조정2009실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2009-82호

지급사랑니 발치 중 설신경 손상으로 상해 보험금 청구 → 지급 · 의료사고는 우연한 사고, 면책 단서로 보상

금감원 분쟁조정2008실손재해여부 · 면책/감액금융감독원 분쟁조정 제2008-27호

거절자녀 간이식용 간좌엽 절제술로 입원비 · 수술비 청구 → 기각 · 우연한 사고도 본인 질병 치료도 아님

금감원 분쟁조정2008실손 · 입원일당 · 수술비재해여부 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2008-8호

지급자궁각 임신 자궁파열로 제왕절개 · 자궁적출, 입원 · 통원 의료비 청구 → 지급 · 질병이라 임신 면책 단서

금감원 분쟁조정2008실손 · 입원일당면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2008-7호

지급가입 전 당뇨 · 고혈압 뒤 7년 만의 만성신부전 입원으로 입원비 청구 → 지급 · 보험사고는 가입 뒤 입원, 무효 아님

금감원 분쟁조정2005입원일당 · 실손기타 · 기왕증금융감독원 분쟁조정 제2005-78호

거절가입 10년 전 진단된 대동맥축착 수술로 질병입원의료비 청구 → 기각 · 선천성 기형 면책

금감원 분쟁조정2005실손면책/감액 · 기왕증금융감독원 분쟁조정 제2005-1호

거절임신성 고혈압 입 · 통원 치료로 의료비 청구 → 기각 · 임신으로 생긴 손해 면책 조항 적용

금감원 분쟁조정2003실손면책/감액 · 인과관계금융감독원 분쟁조정 제2003-11호

거절뇌출혈 · 혈관종 감마나이프 수술 뒤 당일 퇴원, 입원의료비 수술비 청구 → 거절 · 입원 아님, 통원 수술비 대상

금감원 분쟁조정2003실손약관해석 · 입원필요성금융감독원 분쟁조정 제2003-43호

일부군 입대 뒤 상해로 임시생활비 · 의료비 청구 → 일부 인정 · 입대는 통지 대상 아님, 의료비는 실비 없음

금감원 분쟁조정2001기타 · 실손고지의무금융감독원 분쟁조정 제2001-33호