판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

사랑니 발치 중 설신경 손상은 우연한 사고로 상해, 의료처치 면책의 단서로 보상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-27호2008. 03. 25

한 줄 결론인용 — 사랑니 발치 중 생긴 의료사고로 인한 손해에 대해 약관에서 정한 보험금을 지급하라.

실무 포인트의료사고의 상해 인정 선례. 이후 부작위형 의료과실 사망(2011-28호)과 구별하는 기준이 됐다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

치과에서 사랑니를 뽑다 설신경이 손상돼 신경 이식술까지 받은 경우 상해보험의 우연한 사고인가, 외과적 수술 · 의료처치 면책인가.

사실관계

1신청인은 2006. 8. 8. 상해의료비 1천만원 · 상해사망후유장해 5천만원 등을 담보하는 보험에 가입했다. 보통약관 제13조는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때’ 보상하고, 제14조 제1항 제7호는 ‘임신 · 출산 · 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’를 면책하되 ‘회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’고 정했다.
22007. 4. 16. 치과에서 국소마취 아래 좌측 제3대구치(사랑니)를 뽑던 중 신경이 손상돼 좌측 혀 감각이 저하됐다. 2007. 4. 25. 대학 치과병원에서 설신경 손상 의심 진단을, 2007. 6. 2. 다른 대학 치과병원에서 ‘신경계의 처치 후 장애(좌측 혀 감각이상)’ 진단을 받았고, 2007. 9. 3. 전신마취 아래 좌측 설신경 감압법 및 비복신경 이식술을 받았다.
3발치를 한 치과 원장은 2007. 12. 14. 이 사고가 의료사고임을 확인하는 재해 확인서를 발급했다. 보험회사는 사랑니 발치는 위험이 내재된 외과수술이어서 우연성이 없고, 상해라도 의료처치 면책에 해당한다며 거절했다.

위원회의 판단

1인보험의 ‘우연한 사고’란 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것으로, 고의가 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하며 통상적인 과정으로 기대할 수 없는 결과를 가져오는 것이다(2003다35215).
2설신경 손상은 정상적인 발치 행위로 인한 것이라기보다 발치 과정의 의료사고로 생긴 것이어서 신청인이 예측할 수 있었다고 보기 어렵고, 담당 의사도 의료사고임을 인정했다. 따라서 우연한 사고로서 상해사고에 해당한다.
3면책조항 제7호 단서는 ‘회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’고 정한다. 이 사고가 상해사고인 이상 두 대학 치과병원에서 받은 의료처치는 의료사고로 생긴 상해를 치료하기 위한 것이므로 단서에 따라 보상책임이 생긴다.

결론

인용 — 사랑니 발치 중 생긴 의료사고로 인한 손해에 대해 약관에서 정한 보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

의료사고를 상해로 인정한 초기 결정례다. 핵심은 ‘정상적인 시술 결과’가 아니라 ‘의료사고’였다는 점과 시술 의사의 인정 자료(재해 확인서)였다.
의료처치 면책의 단서(‘회사가 부담하는 상해로 인한 경우 보상’)가 후속 치료비까지 살렸다. 면책조항을 읽을 때 단서 문언을 반드시 함께 본다.
부작위형 의료과실 사망(fss-2011-28)은 외래성이 부정됐고, 2025년 금감원 보도자료(fss-207060)는 부작위도 인정했다. 의료과실의 유형 · 입증 자료 · 약관 문언에 따라 결론이 갈린다. 2008년 결정례라 당시 약관 기준이며 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 보통약관 제13조(보상하는 손해) · 제14조 제1항 제7호(보상하지 아니하는 손해 — 의료처치, 단서) · 상해의료비담보 특별약관 제1조
대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-27호

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 면책사유고의 · 자살(2년 · 심신상실), 음주 · 무면허 운전 중 상해, 전쟁 · 핵, 정신질환 면책, 위험한 직업 · 운동, 면책과 감액의 차이, 입증책임

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.