관절 수술비는 받았지만 가입 전 산부인과 진료 미고지로 계약 해지 — 질문표의 사항을 알리지 않았다면 해지 부당이라 하기 어렵다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(보험사 쪽) — 질문표 사항을 알리지 않았다면 고지의무 위반 해지가 부당하다고 할 수 없다.

실무 포인트청약서 질문표에서 물은 사항은 중요한 사항으로 추정되므로, 해당 기간 안의 진료 사실을 알리지 않았다면 인과관계 없는 사고의 보험금은 받더라도 계약은 해지될 수 있다는 안내다.

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쟁점

건강보험 가입 뒤 관절 수술보험금은 지급받았지만, 가입 전 산부인과 진찰 · 치료 사실을 알리지 않았다는 이유로 계약이 해지된 경우 원상회복을 요구할 수 있는가.

1신청인은 건강보험을 유지하던 중 관절 수술을 받고 보험금을 받았다.
2보험사는 가입 전 산부인과 진찰 · 치료를 받은 사실을 고지하지 않았다며 계약을 해지했고, 신청인은 일방적 해지가 부당하다며 원상회복을 요구했다.

1상법과 약관상 계약자가 고지의무를 위반하면 보험사는 계약을 해지할 수 있고, 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 있으면 보험금도 받지 못한다고 했다.
2'중요한 사항'은 보험사가 알았다면 계약을 거절하거나 같은 조건으로는 체결하지 않았으리라고 객관적으로 인정되는 사항이고, 청약서 질문표에서 서면으로 물은 사항은 중요한 사항으로 추정된다고 설명했다.
3보험사 주장처럼 가입 전 진료 사실이 있었다면 알리지 않은 것이므로 해지가 부당하다고 할 수 없지만, 진료받은 사실이 없거나 치료 뒤 일정 기간이 지난 경우 등에는 해지할 수 없다고 판단했다.

소비자원 안내(보험사 쪽) — 질문표 사항을 알리지 않았다면 고지의무 위반 해지가 부당하다고 할 수 없다.

진료 사실이 없거나 치료 뒤 일정 기간이 지났으면 해지할 수 없다고 소비자원도 밝혔다. 가입 전 발견된 질환이라도 고의 · 중과실이 없다고 보아 계약을 원상회복하게 한 소비자분쟁조정위원회 결정도 있다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다. 구체적 진료 내용에 따라 결론이 갈린다.

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