수영 5분 뒤 쉬다 쓰러져 의식불명 1급 장해 — 한 달 전 주차장 추락사고도, 수영 중 쓰러짐도 재해 아니라며 재해사망특약 5,000만 원 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 2004. 4. 7. 선고 2003가단538062004. 04. 07

한 줄 결론원고 청구 기각 — 재해사망특약 보험금 5,000만 원 인정 안 함(주계약 보험금은 이미 지급)

실무 포인트운동 중 쓰러진 사고는 원인이 심장 등 몸 안이면 재해가 아니다. 앞서 난 교통사고를 원인으로 끌어오려면 그 사고 뒤 증상이 이어졌다는 기록이 필요했다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 5,000만원

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쟁점

수영장에서 쉬다 쓰러져 의식불명으로 1급 장해 판정을 받은 피보험자가, 한 달여 전 차가 주차장 턱 아래로 떨어진 사고나 수영 중 쓰러진 일이 재해사망특약의 "재해"라며 특약 보험금을 청구했다. 특약 설명이 없었다는 주장도 했다.

1피보험자는 2000. 4. 28. 생명보험회사 종신보험에 들었다. 주계약은 사망 · 1급 장해 때 보험금을 주고, 재해사망특약은 재해로 사망하거나 1급 장해가 되면 5,000만 원을 주는 구조였다.
22002. 5. 30.쯤 아파트 주차장에서 본인 잘못으로 차가 턱을 넘어 2~3m 아래로 떨어져 베란다에 부딪혔으나, 잠깐 정신을 잃었을 뿐 외상이 없어 진찰이나 치료를 받지 않았다(1차 사고).
3한 달여 뒤인 2002. 7. 8.쯤 그달 초부터 다니던 수영장에서 5분 정도 수영하다 쉬던 중 어지럼을 호소하며 쓰러졌고, 이후 의식불명 상태로 1급 장해 판정을 받았다(2차 사고).
4보험회사는 입원특약 보험금과 주계약 보험금 4,400만 원은 지급했지만 재해사망특약 5,000만 원은 주지 않았다.

11차 사고는 재해분류표의 "운수사고에서 다친 승용차 탑승자"에 해당하지만, 사고 경위 · 규모와 2차 사고까지의 상태에 비춰 그 사고로 의식불명이 됐다고 보기 어렵다고 했다.
22차 사고는 우발적인 외래의 사고라는 증거가 부족하다고 봤다. 피보험자는 1기의 가벼운 고혈압으로 약을 먹어 왔고, 바다수영대회를 앞두고 전보다 강하게 연습해 왔으며, 나이 · 병력상 급성심근경색이나 부정맥으로 심장이 멎었을 가능성이 크다는 점이 인정돼 몸 안의 요인으로 일어난 것으로 보였다.
3이 특약의 재해분류표는 질병 · 체질적 요인 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병한 경우를 재해에서 빼고, 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고도 제외하고 있었다.
4특약을 자세히 설명받지 못했다는 주장과, 사고 뒤 남편이 회사로부터 특약 보험금을 받을 수 있다는 답을 들었다는 주장은 인정할 증거가 없다고 했다.

원고 청구 기각 — 재해사망특약 보험금 5,000만 원 인정 안 함(주계약 보험금은 이미 지급)

같은 1급 장해라도 원인을 묻지 않는 주계약과 재해만 보장하는 특약은 결과가 갈린다. 이 사건에서 주계약 보험금은 지급됐고 재해 특약만 다툼이 됐다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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