판례 · 결정례고등법원 판결고지의무 · 통지의무

여러 관절 부위로 26일 통원한 사실을 알리지 않은 가입자 — "계속하여 7일 이상 치료"는 같은 병증이어야, 고지의무 위반 아님 · 해지 무효로 질병입원일당 1,790만 원(항소 기각 · 반소 인용)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산고등법원 2009. 7. 10. 선고 2008나195532009. 07. 10

한 줄 결론항소 기각 · 반소 일부 인용 — 보험사는 질병입원비 17,900,000원을 지급하라(청구 18,200,000원 중).

실무 포인트이 판결은 고지 질문의 "계속하여 7일 이상 치료"를 동일 병증 기준으로 읽었다. 여러 부위를 번갈아 치료한 통원 일수를 합쳐 7일을 넘겼다고 고지의무 위반으로 보지 않았다.

보상 결과 · 입원일당 · 일부만 받음 · 청구 1,820만원 · 인정 1,790만원

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쟁점

청약서의 "최근 5년 이내 진찰 · 검사 결과 입원 · 수술 · 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까"에 "아니오"로 답한 피보험자. 가입 3년 전 한 의원에서 요추부 추간판탈출증 의증 6일, 기타다발성관절증(어깨 · 팔꿈치 · 무릎 등 여러 부위) 20일 등 26일간 통원한 사실이 드러났다. "계속하여 7일 이상 치료"에 해당하나.

사실관계

1피보험자(피고)는 2006. 5. 29. 보험사(원고)와 질병입원비 1일 50,000원(하나의 질병당 최고 180일)을 포함한 보험을 맺으면서, 청약서의 "최근 5년 이내 의사로부터 진찰 · 검사를 받고 그 결과 입원 · 수술 · 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까" 질문에 "아니오"로 표시했다.
2보험사는 2007. 9. 27. 손해사정회사에 사고 조사를 의뢰했고, 손해사정회사는 2007. 10. 18. 의원에서 피고가 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20.까지 26일간 "추간판탈출증 의증"으로 치료받았다는 진료확인서를 받아 고지의무 위반 보고서를 냈다. 보험사는 2007. 10. 24. 해지를 통지했다(10. 25. 도달).
3사실조회 결과 26일 중 대표 병명인 요추부 추간판탈출증 의증 치료는 6일이고 나머지는 "기타다발성관절증"으로, 어깨 · 팔꿈치 · 무릎 등 여러 쇠약한 부위를 그 병명 아래 치료받은 것이었다.
4보험사는 채무부존재 확인을 구했고, 1심에서 패소해 항소했다. 피고는 항소심에서 반소로 보험기간 중 364일 입원분 18,200,000원을 청구했다. 입원 병명은 고혈압 · 추간판탈출 · 식도역류 · 기관지염 · 파킨슨 · 뇌경색 등이었고 전체 입원 416일 중 58일분은 이미 지급돼 있었다.

법원의 판단

1항소심에서의 반소는 상대방의 심급 이익을 해칠 우려가 없으면 동의 없이도 허용된다. 본소(채무부존재 확인)와 반소(보험금 청구)는 실질 쟁점이 같고 1심에서 충분히 심리됐으므로 반소는 적법하다고 했다.
2질문은 진찰 · 검사 "결과" 특정 병증이 드러나 그 치유를 위한 처치로 입원 · 치료 · 투약을 받았는지 묻는 취지이므로, "계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약"은 적어도 동일한 병증에 관한 것이어야 한다고 했다.
3추간판탈출증 의증 치료는 6일에 그치고, "기타다발성관절증" 20일은 여러 부위의 쇠약한 곳을 한 병명 아래 치료한 것이어서 "계속하여 7일 이상 동종의 병증을 앓았다"고 인정하기 부족하므로 고지의무 위반을 이유로 한 해지는 효력이 없다고 했다.
4보험기간 중 전체 입원 416일에서 기지급 58일을 빼면 358일이다. 보험사는 하나의 질병당 180일 한도를 주장했지만, 고혈압 관련 입원만 180일을 넘기는데 다른 병증과 함께 입원한 기간을 빼면 고혈압 하나로 180일을 넘지 않으므로 358일 × 50,000원 = 17,900,000원을 인정했다.

결론

항소 기각 · 반소 일부 인용 — 보험사는 질병입원비 17,900,000원을 지급하라(청구 18,200,000원 중).

실무에서 보는 것

고지 질문표의 "계속하여 7일 이상 치료"는 이 판결에서 "같은 병증으로 7일 이상"으로 읽혔다. 여러 부위 · 여러 병명의 통원을 날짜만 합산해 고지의무 위반이라고 하는 보험사 주장을 받아들이지 않았다. 질문표 문구가 다르면 결론이 다를 수 있다.
"하나의 질병당 180일 한도"를 적용할 때 여러 병명이 겹친 입원 기간을 어떻게 배분하느냐도 쟁점이 됐다. 이 판결은 겹치는 기간을 빼고 계산해 한도 초과가 없다고 봤다.
2009년 판결로 당시 약관 · 청약서 기준이다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
민사소송법 제412조(반소의 제기)

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근거 · 원문

원문 — 부산고등법원 2009. 7. 10. 선고 2008나19553