위암 절제 뒤 3주 주기 경구 항암제와 그 사이 회복 치료로 이어진 117일 입원 — 계속되는 항암에 필수불가결한 입원이면 "암의 직접 치료 목적"이라며 거절된 암입원비 13,341,376원 전액 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

광주지방법원 2010. 11. 19. 선고 2010가단284322010. 11. 19

한 줄 결론원고 청구 전부 인용 — 암입원비 · 암입원급여금 13,341,376원 지급(1심).

실무 포인트항암 사이 회복 입원도 그것이 "계속되는 항암치료에 없어서는 안 되는" 입원인지가 기준이 됐다 — 이 사건은 3주 주기 경구 항암제와 회복 치료가 번갈아 이어진 사실이 인정됐다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,334만원 · 인정 1,334만원

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쟁점

위암 수술 뒤 병실 사정으로 옮겨 간 병원들에서 경구 항암제를 투여받고, 그 사이 면역력 · 간 기능 회복을 위한 한방 치료를 받으며 입원한 기간이 암입원비 약관의 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원"에 해당하는가.

1가입자는 2005. 3. 같은 보험회사의 암보험과 종신보험에 들었다. 암보험은 암 진단 확정 뒤 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 1일 10만 원의 암입원비(1회 입원당 120일 한도)를, 종신보험은 같은 조건으로 1일 5만 원의 암입원급여금을 주고, 두 계약 모두 질병 · 재해 입원 특약이 따로 있었다.
22009. 11. 위암 진단을 받고 12. 23. 입원해 다음 날 위 절제술을 받은 뒤 9일간 입원했고, 병실 사정으로 주치의가 전원을 권해 2009. 12. 31.부터 2010. 4. 26.까지 117일간 다른 두 병원에 입원했다.
3그 기간 한 병원에서는 3주 간격으로 암세포 괴사 · 증식 억제 · 재발 방지를 위한 경구 항암제(S-1)를 투여받고, 그 사이 다른 병원에서 약해진 면역력과 간 기능을 끌어올리는 한방 치료를 3주 간격으로 3회 받았다.
4보험사는 입원급여금은 전 기간, 암입원비는 2010. 1. 20.까지만 지급하고(암보험 5,504,195원, 종신보험 6,354,429원), 1. 21. 이후는 요양 · 휴양 입원이라며 거절했다. 가입자는 120일 한도까지 남은 13,341,376원을 청구했다.

1법원은 먼저 기준을 세웠다 — 직접 목적 입원은 종양을 없애는 수술, 방사선, 항종양 약물처럼 종양의 증식을 억제하거나 재발을 막는 치료를 위한 입원이고, 종양이나 그 치료로 생긴 후유증 · 합병증을 치료하거나 건강을 되찾으려는 요양 입원은 원칙적으로 들어가지 않는다.
2그러나 항암요법은 암세포뿐 아니라 정상세포도 손상시켜 면역력 약화 · 간 기능 이상 · 요로감염 등을 부르므로, 같은 항종양 치료가 일정 기간 계속되는 동안의 회복 입원이 그 치료를 이어 가는 데 필수불가결하다면, 직접 수술 · 방사선 · 약물 치료를 받은 날이 아니더라도 직접 목적 입원으로 봐야 한다고 했다.
3이 사건은 3주 간격 경구 항암제 투여와 그 사이 회복 치료가 번갈아 이어졌고, 보험사도 2010. 1. 20.까지는 같은 성격의 입원에 암입원비를 준 점을 들어 1. 21. 이후 입원에도 지급 의무를 인정했다.
4지급액은 암보험의 암입원비 · 입원급여금 120일분 합계 1,440만 원에서 이미 준 돈을 뺀 8,895,805원과, 종신보험의 같은 120일분 합계 1,080만 원에서 뺀 4,445,571원이다.

원고 청구 전부 인용 — 암입원비 · 암입원급여금 13,341,376원 지급(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
같은 쟁점에서 회복 · 요양 입원을 직접 치료로 보지 않은 판결도 있다(관련 사례) — 입원 기간 중 실제로 항암이 이어졌는지가 결론을 갈랐다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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