판례 · 결정례지방법원 판결암 진단비

말트 림프종 완전관해 뒤 요양병원 입원 — 항암 주사(압노바 · 헬릭소)를 맞지 않은 날은 "암의 직접 치료 목적 입원"이 아니라며 암입원급여금 3,456만 원 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울남부지방법원 2005. 4. 27. 선고 2004가단324082005. 04. 27

한 줄 결론원고 청구 기각 — 미지급 입원일 216일분 암입원급여금 3,456만 원 청구 배척.

실무 포인트요양병원 입원은 날마다 실제로 받은 처치가 암을 직접 겨냥한 것인지로 갈렸다. 주사 투여일과 관찰 · 요양 기간을 나눠 본 판결이다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 3,456만원

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쟁점

위 말트 림프종으로 제균치료를 받고 완전관해 판정을 받은 피보험자가 요양병원에 반복 입원하며 주 3회 겨우살이 추출 항암주사를 맞았다. 보험회사는 주사를 맞은 날만 암입원급여금을 주고 나머지 216일은 거절했다. 주사 사이 기간, 재발 진단 전 기간, 식이 · 운동 · 대체요법 기간이 "암의 치료를 직접 목적으로 한 입원"인지가 쟁점이었다.

사실관계

1피보험자는 1991년과 1995년 생명보험회사 암보험 2건에 가입했다. 암 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 3일을 넘는 날마다 각각 6만 원 · 10만 원(합계 16만 원)을 주는 조건이었다.
22002년 12월 위 말트 림프종 진단을 받고 대학병원에서 제균치료를 받은 뒤 요양병원에 입원해 주 3회 압노바 주사를 맞았다. 보험회사는 진단급여금과 2003년 8월까지의 입원급여금을 모두 지급했다.
32003년 8월 무렵 완전관해 판정을 받았다. 이후 결장용종 절제술 입원과 "중복병터 악성신생물" 추정 진단 입원(검사 결과 재발 아님)은 전액 지급됐고, 2004. 9. 20. 위 점막에 국소 재발이 확인됐다.
4보험회사는 2003년 9월부터 요양병원 입원 중 주사를 맞지 않은 날을 빼고 지급했고, 그렇게 빠진 날이 216일이었다. 피보험자는 216일 × 16만 원, 3,456만 원을 청구했다.

법원의 판단

1피보험자는 겨우살이 추출 천연항암제인 압노바 · 헬릭소가 드물게 심한 알레르기 반응을 일으켜 투여 뒤 관찰이 필요하고 간헐 투여가 원칙이라 주사 사이 날도 입원이 필요하다고 했다. 법원은 요양병원이 부작용 관찰을 이유로 입원시킨 사실은 인정했지만, 의사협회 회신대로 주 3회 피하주사는 대개 입원이 필요 없고 계속 투여 중에는 부작용 가능성이 낮다고 봤다.
2저악성도 말트 림프종은 헬리코박터 제균치료만으로 70% 넘게 완전관해에 이르고, 관해 뒤 재발이 없으면 추적 검사만 하며 재발해도 추가 치료로 완치를 노릴 수 있어 관해 뒤 다른 치료는 권장되지 않는다는 자료가 있었다. 결장용종은 양성이고 림프종과의 관련도 인정되지 않았다.
3"몸속에 미세한 암세포가 계속 자라고 있었다"는 주장에는, 약관은 암 진단 확정을 요건으로 하는데 완전관해부터 재발 진단까지 새로 암 진단을 받은 적이 없다며 받아들이지 않았다.
4요양병원의 건강 식이 · 심리 · 운동 · 대체요법(수치료 · 숯 치료 · 마사지 등)도 치료라는 주장에는, 별다른 치료가 필요 없던 시기에 받은 것이라 면역력 증진 목적이지 암의 "직접" 치료 목적 입원은 아니라고 했다.

결론

원고 청구 기각 — 미지급 입원일 216일분 암입원급여금 3,456만 원 청구 배척.

실무에서 보는 것

보험회사가 처음에는 요양병원 입원 전부를 지급하다 도중에 기준을 바꿨지만, 법원은 그 뒤 기간을 약관 요건대로 다시 따졌다.
원고는 직접 치료가 방사선 · 항암제 투여에 한정되지 않는다는 금융감독원 해석을 들었지만, 법원은 이 사건 처치가 그 범위에 들지 않는다고 봤다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.