판례 · 결정례지방법원 판결수술의 정의

당뇨망막병증 레이저 광응고술은 9대질환(당뇨병) 수술급여금 대상 — 합병증 치료도 당뇨병의 직접 치료, "입원 동반 수술" 한정 조항은 설명 안 해 적용 못 함(1심 취소)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

의정부지방법원 2012. 5. 10. 선고 2011나71622012. 05. 10

한 줄 결론1심 취소 · 보험사 청구 기각 — 레이저 광응고술에 대한 9대질환 수술급여금 지급채무는 존재한다.

실무 포인트이 판결은 "9대질환의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"에 합병증 치료 수술이 들어가고, 약관에 수술의 정의가 없으면 레이저 광응고술도 수술로 봤다. 대법원(2012다50087)도 이 결론을 유지했다.

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쟁점

종신보험의 특정질병보장특약은 "9대질환(당뇨병 등)의 치료를 직접 목적으로 입원을 동반한 수술"에 1회 300만 원을 지급한다. 당뇨병 합병증인 당뇨망막병증에 받은 레이저 광응고술(외래)이 ① 당뇨병의 직접 치료인가, ② 수술인가, ③ 입원을 동반해야 한다는 조항은 설명의무 대상인가.

사실관계

1피보험자(피고)는 2003. 7. 11. 암종합 · 특정질병보장 · 수술보장 특약이 붙은 종신보험에 가입했다. 특정질병보장특약은 9대질환(당뇨병 · 심장질환 · 고혈압 등, 당뇨병은 제4차 KCD E10~E14)의 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 9대질환 수술급여금 300만 원을 지급하되, 제13조 제2항과 별표 지급기준표는 "입원을 동반한 수술"에 한한다고 정했다. 보험증권에는 "9대질환의 치료를 위해 수술 시 300만 원"이라고만 적혀 있었다.
2피보험자는 당뇨병 진단 뒤 2006년 입원 보험금을 받고, 2007년 합병성 백내장 · 당뇨망막증으로 백내장 수술을 받아 수술보험금을 받았다. 2007. 9. 28.부터 레이저술과 주사술을 병행했고, 보험사는 레이저 광응고술이 지급사유에 해당한다고 하여 2009. 10.까지 19회에 걸쳐 수술비 5,700만 원을 지급했다.
32009. 10. 15. 시행한 광응고술 청구에 보험사(원고)가 지급을 거절했고, 피보험자가 금감위에 분쟁조정을 신청하자 보험사는 취하하면 전액 지급하겠다고 하여 2009. 12. 18. 미지급분을 지급했다. 그 뒤 보험사는 광응고술은 합병증 치료일 뿐 당뇨병의 직접 치료가 아니고 입원을 동반하지 않았다며 채무부존재 확인을 구했다. 1심은 보험사 승소였다.

법원의 판단

1"입원을 동반한 수술" 한정 조항은 수술급여금의 지급 범위를 한정하는 규정이고, 통상의 언어 용법상 수술이 입원을 동반하는 것을 뜻하지 않으므로 계약자가 예상할 수 없는 사항이며, 보장 정도는 상품마다 달라 계약 체결에 영향을 줄 수 있고, 증권에는 그런 기재가 없어 입원 여부와 상관없이 지급될 것으로 오인할 수 있으므로 설명의무 대상이라고 했다(2006다87453).
2청약서에 "약관의 중요내용 안내를 받았음" 문구와 서명이 있지만, 증권에 한정 조항이 없고 보험사가 광응고술이 지급사유라며 19회 5,700만 원을 지급한 사실에 비추어 계약 당시 구체적 설명이 없었다고 추단했다. 따라서 보험사는 이 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다.
3한국표준질병사인분류는 당뇨병 합병증을 E10~E14 코드의 4 · 5단위 세분류로 나타낸다(눈 합병증 E10.3 등, 증식성 망막병증 E10.32 등). E10~E14 는 세분류 전의 상위 분류일 뿐 합병증을 제외한 당뇨병 자체만 가리키는 것이 아니며, 약관 별표의 "당뇨병 E10~E14"도 그렇게 해석해야 한다고 했다. 의사협회가 당뇨망막병증을 당뇨병의 세부질환으로 회신한 점, 당뇨병은 합병증 치료로 대처할 수밖에 없는 점, 보험사도 족부병변 · 백내장 · 유리체절제술 등에 지급한 사례가 있는 점, "직접" 목적을 "자체"의 치료로 읽을 수 없는 점을 들었다.
4특약은 수술에 대한 정의(절단 · 적제 등)를 두지 않았고 의사협회는 레이저 광응고술이 당뇨망막병증의 직접 치료이며 수술이라고 회신했으므로, 광응고술은 9대질환의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당한다고 했다.

결론

1심 취소 · 보험사 청구 기각 — 레이저 광응고술에 대한 9대질환 수술급여금 지급채무는 존재한다.

실무에서 보는 것

대법원(2015. 5. 28. 선고 2012다50087)은 9대질환 중 당뇨병에는 E10~E14 항목군의 세분류 질병도 포함되고 약관이 수술의 의미를 제한하지 않아 레이저 광응고술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 있다며 이 결론을 유지했다.
약관에 수술의 정의가 없는 구형 상품에서는 레이저 시술도 수술로 인정될 수 있지만, 수술분류표나 "절단 · 절제 등 조작"이라는 정의가 있는 약관이면 결론이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
보험사가 오랫동안 같은 항목에 지급해 온 이력이 "설명하지 않았다"는 추단의 근거가 됐다. 반복 지급 이력은 설명의무 · 금반언 쟁점에서 중요한 사실이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건은 상고심에서도 유지됐다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
특정질병보장특약 제9조(특정질병의 정의) · 제12조 제3호(9대질환 수술급여금) · 제13조 제2항(입원 동반 수술 한정)
대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결

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근거 · 원문

원문 — 의정부지방법원 2012. 5. 10. 선고 2011나7162