가입 전 5년 안에 수술받은 허리디스크가 재발해 수술 · 입원 — 입원일당뿐 아니라 실손 입원 · 외래 의료비도 지급 제외(1심 일부 지급 → 항소심 전부 부지급)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2015. 4. 29. 선고 2014나30232015. 04. 29

한 줄 결론1심 변경 — 보험사의 채무부존재확인 청구 전부 인용(입원일당 · 실손 입원의료비 · 외래진료비 모두 지급 의무 없음). 1심 울산지방법원 2014. 4. 4. 선고 2013가단17697은 입원일당 부분만 인용.

실무 포인트실손 약관의 “계약 전 알릴 의무에 해당하는 질병” 제외 조항은 병명 목록 질문만이 아니라 입원 · 수술 · 7일 이상 치료를 묻는 포괄 질문까지 함께 놓고 판단됐다.

보상 결과 · 실손 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 입원일당 · 입원비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

가입 10개월 전 추간판 탈출증 수술을 받은 사람이 가입 뒤 재발로 수술 · 입원 · 통원 치료를 받았을 때, 보험사가 질병입원일당과 질병입원의료비 · 외래진료비를 주지 않아도 되는가. 실손 부분은 청약서 알릴 의무 질문 중 어느 항목에 해당하는지가 갈림길이었다.

1가입자는 2009. 2. 추간판 탈출증으로 두 차례 수술을 받았고, 같은 해 12. 손해보험회사의 보험(질병입원의료비 · 질병외래진료비 · 질병입원일당 담보)에 가입했다.
22011. 4. 증세가 재발해 요추 추간판 탈출증 진단을 받고 수술한 뒤 18일 입원했고, 2012. 5.까지 통원 치료를 받았다.
3다른 사정이 없다면 지급될 금액은 질병입원의료비 8,071,638원, 질병입원일당 540,000원, 질병외래의료비 1,220,480원이었다. 보험사가 이 보험금 채무가 없다는 확인을 구하는 소송을 냈다.
41심은 입원일당 부분만 보험사 주장을 받아들였다. 실손 의료비는 청약서 제8항의 병명 목록(암 · 고혈압 · 뇌졸중 · 당뇨병 · 항문 질환 등)에 디스크가 없다며 보험사 청구를 기각했고, 보험사가 항소했다.

1입원일당: 약관이 청약 전 5년 안에 그 질병으로 진단 · 치료를 받았으면 지급하지 않는다고 정했고, 가입자는 바로 그 기간에 같은 병으로 수술을 받았으므로 지급 의무가 없다고 했다(1심과 같은 결론).
2실손 의료비: 약관은 청약서상 계약 전 알릴 의무에 해당하는 질병으로 과거에 진단 · 치료를 받은 경우를 보상에서 뺐다. 항소심은 병명을 나열한 제8항만 볼 것이 아니라, 최근 5년 안에 진찰 · 검사 결과로 입원 · 수술 · 정밀검사를 받았거나 7일 이상 계속 치료 · 30일 이상 투약을 받았는지 묻는 제11항도 함께 봐야 한다고 했다.
3가입 전 디스크 수술은 제11항에 해당하고, 보험사가 청약서라는 서면으로 물은 사항이라 중요한 사항으로 추정된다고 봤다. 따라서 실손 입원의료비 · 외래진료비도 줄 의무가 없다고 판단했다.

1심 변경 — 보험사의 채무부존재확인 청구 전부 인용(입원일당 · 실손 입원의료비 · 외래진료비 모두 지급 의무 없음). 1심 울산지방법원 2014. 4. 4. 선고 2013가단17697은 입원일당 부분만 인용.

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
이 사건은 고지의무 위반 해지가 아니라 약관의 “가입 전 진단 · 치료받은 질병 제외” 조항으로 다툰 사건이다 — 알렸는지와 별개로 약관의 보상 제외 범위가 쟁점이 됐다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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