뇌출혈 3년 뒤 편마비 재활로 요양병원 장기 입원 — 후유증 완화는 "치료를 직접 목적으로 한 입원"이 아니라며 성인병 입원비 · 건강생활비 4,120만 원 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2016. 7. 21. 선고 2015나3107712016. 07. 21

한 줄 결론원고 항소 기각 — 1심(2015가단21165 · 대구지방법원 안동지원, 2015. 11. 25. 청구 기각) 유지.

실무 포인트같은 병이라도 발병 직후의 치료 입원과 몇 년 뒤 후유증 재활 입원은 달리 판단됐다 — 입원 당시 새로 나타난 중대한 증상이 있었는지, 진단서에 무엇이 적혔는지, 외출 · 외박이 얼마나 있었는지가 근거가 됐다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 4,120만원

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쟁점

주요 성인병 진단 뒤 치료 목적으로 계속 입원하면 입원비와 건강생활비를 주는 보험에서, 뇌출혈 발병 3년 뒤 편마비 · 언어장애 등 후유증으로 요양병원에 입원해 재활치료를 받은 것도 "뇌출혈 치료를 직접 목적으로 한 입원"인가.

1피보험자는 2000. 1. 보험사와 20년 만기 성인병 보험에 들었다. 뇌졸중 등 주요 성인병으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원하면 하루 3만 원(1회 120일 한도)의 입원비를, 31일 · 121일 · 181일 이상 계속 입원한 뒤 살아서 퇴원하면 200만 · 700만 · 1,700만 원의 건강생활비를 주는 상품이었다.
22011. 5. 뇌출혈이 생겼고, 2012~2013년 다섯 차례에 걸쳐 입원비 · 건강생활비로 8,000여만 원을 받았다.
3그 뒤 2014. 1.~2015. 5. 노인전문 요양병원에 두 차례 길게 입원해 뇌출혈 후유증인 편마비 · 언어장애 등에 대한 재활치료를 받았다. 왼쪽 손목 · 발목에 힘이 전혀 없어 걷기 힘들고 통증도 심한 상태였다.
4이 입원을 두고 입원비 720만 원(하루 3만 원 × 120일 × 2회)과 건강생활비 3,400만 원(181일 이상 1,700만 원 × 2회), 합계 4,120만 원을 청구했으나 1심에서 졌고 항소했다.

1법원은 치료를 직접 목적으로 하는 입원이란 질병 자체나 그로 직접 생긴 중대한 병적 증상을 호전시키려고 의사의 관찰 · 관리 아래 받는 입원이며, 치료가 끝난 뒤 후유증을 덜거나 합병증을 치료하는 의료행위는 들어가지 않는다는 대법원 2010다40543 판결을 들었다. 입원인지는 입원실 체류 시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위 등을 함께 본다는 대법원 2004도6557 판결도 인용했다.
2재활치료가 필요하고 상태가 나쁜 점은 인정했다. 그러나 입원 중 외출 · 외박이 여러 번 있었고, 발병 3년이 지나 큰 호전을 기대하기 어렵다는 병원 회신이 있었으며, 입원할 때 뇌출혈과 관련해 새로 어떤 중대한 증상이 있었는지 보여 줄 자료가 없고 진단서에도 요양 · 재활치료만 적혀 있었다. 그래서 치료 목적 입원으로 인정하지 않았다.
3피보험자는 보험금이 안 나오는 "후유증"이란 치료 방법 때문에 생긴 후유증만 뜻하고, 뇌출혈 자체로 생긴 편마비를 낫게 하려는 입원은 치료 입원이라고 주장했다. 법원은 그렇게 좁혀 읽을 근거가 없다고 했다.

원고 항소 기각 — 1심(2015가단21165 · 대구지방법원 안동지원, 2015. 11. 25. 청구 기각) 유지.

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