2005년 입원의료비 특약, 한방병원 지인할인 — 1심은 할인 뒤 실제 부담한 의료비만 보상 대상이라며 보험사 채무부존재 인용(항소심 취소 뒤 대법원 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울북부지방법원 2022. 6. 16. 선고 2021가합247252022. 06. 16

한 줄 결론인용 — 별지 기재 각 병원치료에 관한 추가 청구 보험금 지급채무는 존재하지 않음을 확인한다.

실무 포인트항소심(2022나2024849)은 이 특약에 "실제로 부담한 금액" 문구가 없다며 1심을 취소했지만, 대법원이 다시 파기환송해 할인받은 부분은 보상 대상이 아니라는 쪽으로 정리됐다. 1심의 방향이 최종 결론과 같다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

2005년 가입한 입원의료비 특약은 피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여)을 보상한다고 정했다. 피보험자가 한방병원에 11회 입원하면서 지인할인을 받았는데, 보험사가 약관상 공제금 외에 할인금까지 빼고 지급했다. 할인 전 의료비 기준으로 보험금을 계산해야 하는지가 다퉈졌다.

사실관계

1피보험자(피고)는 2005. 10. 17. 보험료 193,870원, 보험기간 2005. 10. 17.부터 2042. 10. 17.까지인 보험에 가입했고, 보장에 입원의료비 담보(365일 한도) 특약이 포함됐다. 특약은 입원실료 · 입원제비용 · 수술비는 국민건강보험법에 따라 피보험자가 부담하는 비용 전액(요양급여 본인부담분과 비급여)을, 병실료 차액은 50%를 1사고당 가입금액 한도로 보상하고, 다수 보험계약이 있으면 보상책임액 비율로 지급한다고 정했다.
2피보험자는 2016. 1. 4.부터 2016. 2. 6.까지 34일간 "상세불명의 무릎관절증" 진단으로 입원하고 본인부담금과 비급여 합계 12,005,150원을 청구하는 등 약 5년간 11회에 걸쳐 무릎관절증 · 흉추통 등으로 한방병원에 입원해 보험금을 청구했다.
3보험사(원고)는 약관상 공제금 외에 피보험자가 지인할인 명목으로 병원에서 받은 할인금까지 공제한 나머지만 지급하고, 추가 청구 보험금 채무가 없다는 확인을 구했다. 피보험자는 할인 전 의료비 기준으로 산정한 보험금 청구권이 있다고 다퉜다.

법원의 판단

1법원은 약관 해석의 일반 법리를 전제로, 특약이 보장하는 보험금 중 본인부담금은 법령으로 확정되지만 비급여와 병실료 차액은 사적 자치 영역이어서 의료기관이 어떤 명목이든 할인해 주면 그것이 최종 확정 의료비가 되어 보험금 지급대상이 된다고 봤다.
2이 특약은 인보험이지만 치료를 전제로 그 비용 상당의 재산적 손해를 보상하므로 손해보험 성격도 지니고, 실제로 부담한 비용만 보상하는 것이 실손의료보험 취지에 맞아 실손보상 · 이득금지 원칙이 충분히 고려돼야 한다고 했다. 특약 제1조 제6항의 다수보험 비례보상 조항은 상법 제672조 제1항 중복보험 규정을 반영한 것이라고 봤다.
3할인 전 의료비를 기준으로 하면 의료기관이 비급여를 높게 책정한 뒤 할인하는 방식으로 환자를 유치하고 환자도 할인금을 얻기 위해 불필요한 진료를 받는 등 실손의료보험 남용 유인이 매우 커진다고 했다. 1999년 출시 이후 "실비보험"으로 자리 잡은 실손의료보험이 실제 지출한 의료비를 넘는 이익을 보장하지 않는다는 점은 누구나 쉽게 이해할 수 있다고 봤다.

결론

인용 — 별지 기재 각 병원치료에 관한 추가 청구 보험금 지급채무는 존재하지 않음을 확인한다.

실무에서 보는 것

항소심(서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849)은 이 특약에 2009 · 2013년 개정 표준약관과 같은 "본인이 실제로 부담한 금액" 문구가 없다며 1심을 취소했으나, 대법원이 파기환송해 할인받은 부분은 보상 대상이 아니라는 결론으로 돌아갔다.
옛 실손 약관에 감면 규정이 없어도 법원은 "피보험자가 부담하는 비용"을 실제 부담액으로 읽었다. 할인 · 감면이 있는 의료비는 영수증 금액이 아니라 최종 부담액이 기준이 된다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제672조(중복보험) 제1항
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다214772 판결

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근거 · 원문

원문 — 서울북부지방법원 2022. 6. 16. 선고 2021가합24725