판례 · 결정례지방법원 판결실손의료비

백내장 수술 날 낮병동에 6시간 넘게 있었다는 기록 — 시간대별 관찰 · 처치가 없어 "입원치료"가 아니라며 실손 입원의료비 청구 기각(항소 기각)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울북부지방법원 2024. 4. 18. 선고 2024나312542024. 04. 18

한 줄 결론항소 기각 — 1심(서울북부지방법원 2023가소430048 — 2024. 1. 24. 청구 기각) 유지. 수술은 질병 치료로 봤지만 입원치료가 증명되지 않아 입원의료비 청구 전부 기각.

실무 포인트입원실 6시간 체류라는 숫자와 낮병동 입원료 영수증만으로는 입원치료가 인정되지 않았다 — 법원은 실제 입실 시각과 시간대별로 받은 관찰 · 처치를 따졌다.

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쟁점

부부가 다초점 인공수정체를 넣는 백내장 수술을 이틀에 걸쳐 받았고, 진료기록에 하루 6시간 넘게 입원실에 머문 시각과 낮병동 입원료가 적혀 있다면 실손보험의 질병입원의료비를 받을 수 있는가 — 시력교정술 면책 여부와 입원치료 해당 여부.

사실관계

1계약자는 2008. 12. 자신을, 2011. 12. 배우자를 피보험자로 하여 손해보험회사와 실손의료비 특약이 붙은 보험 2건에 들었다. 특약은 질병으로 입원해 치료받으면 입원 비용의 90%를 질병마다 가입금액 한도로 보상하되, 외모 개선 목적 치료와 안경 · 콘택트렌즈를 대신하는 시력교정술은 보상하지 않는다고 정했다.
2부부는 같은 안과의원에서 백내장 진단을 받고 2022. 9. 22. 왼눈, 다음 날 오른눈의 수정체를 초음파로 부숴 빼낸 뒤 인공수정체를 넣는 수술을 받았다.
3진료기록에는 두 사람 모두 이틀 동안 아침 9시 무렵 입실해 오후 3~4시 무렵 퇴실한 것으로 적혀 6시간을 넘겼고, 진료비 내역에는 낮병동 입원료 24,000원이 잡혀 있었다.
4부부는 질병입원의료비로 계약자 950만 원, 배우자 855만 원을 청구했으나 받지 못해 소송을 냈고, 1심에서 진 뒤 항소했다.

법원의 판단

1먼저 수술이 질병 치료인지 봤다. 백내장은 수정체가 흐려져 시력이 떨어지고 제때 고치지 않으면 녹내장 같은 합병증이나 실명으로 갈 수 있는 병이고, 수술은 흐려진 수정체를 빼고 인공수정체를 넣는 방식이라 인공수정체가 반드시 쓰이며, 집도의도 치료 목적이라고 밝혔다. 면책조항은 좁게 읽어야 하는데 이 약관은 요양급여 대상이 아닌 수술방법 · 재료를 쓴 부분을 따로 빼 두지 않았으니, 다초점 렌즈라는 이유만으로 시력교정술이라 할 수 없다고 했다.
2입원은 환자가 병원에 머물며 의료진의 계속적인 관찰 · 관리 아래 치료받는 것이고, 보건복지부 고시상 입원실 6시간 체류가 기준이 되지만 시간만으로 정하지 않고 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위, 환자의 행동을 함께 본다고 했다. 보험사고가 생겼다는 증명은 청구하는 쪽이 해야 한다는 점도 짚었다.
3기록된 입실 시각이 수술 전 산동제를 처음 넣은 시각보다 상당히 이르고, 소견서의 "수술 뒤 안압 상승을 지켜보며 안약을 넣어야 해 입원실 안정을 지시했다"는 취지는 두 사람에게 같은 문구로 적혔을 뿐 시간대별 기록이 없다고 봤다. 수술 뒤 고안압 말고는 부작용 · 합병증 치료 자료도 없고, 다른 병원도 오전 수술 환자는 점심 무렵 퇴원할 수 있다고 안내할 만큼 백내장 수술이 6시간 넘는 관찰이 필요한 수술로 보이지 않는다고 했다.

결론

항소 기각 — 1심(서울북부지방법원 2023가소430048 — 2024. 1. 24. 청구 기각) 유지. 수술은 질병 치료로 봤지만 입원치료가 증명되지 않아 입원의료비 청구 전부 기각.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
이 판결은 다초점 인공수정체 백내장 수술을 시력교정술 면책으로 보지 않았다 — 결론을 가른 것은 수술의 성격이 아니라 입원치료였는지다. 약관에 요양급여 대상이 아닌 수술방법 · 재료를 빼는 문구가 있으면 달라질 수 있다.
입원 인정에는 의사의 입원 지시만이 아니라 실제 입실 시각, 시간대별 관찰 · 처치 기록, 합병증 여부 같은 구체적 자료가 필요했다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료비 특별약관 — 질병입원 보상 내용 · 보상하지 않는 사항(외모 개선 목적 치료, 시력교정술)
보건복지부 고시 — 낮병동 입원료 산정 기준(입원실 6시간 이상)
참조 판례 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579(보험사고 증명책임)

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근거 · 원문

원문 — 서울북부지방법원 2024. 4. 18. 선고 2024나31254