1996년 암보험 가입자의 직장 유암종(D37.5), 보험사는 경계성종양이라며 20%만 지급 — 위원회는 가입 당시 분류 기준과 작성자 불이익 원칙으로 일반암으로 보고 나머지 8,000,000원 지급 결정
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2017. 1.)
한 줄 결론조정결정 — 보험사가 신청인에게 8,000,000원 지급(일반암 진단비 10,000,000원에서 이미 지급한 2,000,000원 공제)
실무 포인트위원회는 어느 개정판 질병분류를 적용할지를 계약 당시 합의 내용으로 보고, 해석이 갈리면 작성자 불이익 원칙을 적용했다.
보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,000만원 · 인정 800만원
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쟁점
신청인은 약관이 제3차 한국표준질병사인분류를 따르고 경계성종양을 따로 구분하지 않으니 그 분류로는 직장 유암종이 일반암이라며 일반암 보험금 10,000,000원을 요구했다. 보험사는 이 상품이 상피내암 · 경계성종양을 보장하지 않으며, 상피내암에 가입금액 일부를 주기로 한 생명보험협회 결정을 경계성종양에도 적용해 한도인 2,000,000원을 지급했다고 맞섰다.
사실관계
- 1신청인은 1996년 5월 일반암 치료자금 10,000,000원이 붙은 암보장특약 보험에 가입했다.
- 22016년 1월 내시경으로 약 0.5cm 용종을 떼어 조직검사한 결과 신경내분비종양(유암종) grade 1, 크기 2mm로 전이는 없었고, 진단서 병명은 직장의 행동양식 불명 신생물(D37.5)이었다.
- 32016년 2월 보험금을 청구하자 보험사는 암이 아닌 경계성종양으로 보고 2,000,000원(일반암 보험금의 20%)만 줬고, 재청구도 거절했다.
위원회의 판단
- 1약관은 계약 때 당사자 합의로 계약 내용이 되므로, 가입 당시 예측할 수 없던 제7차 분류 기준은 계약 내용으로 볼 수 없고 계약 시점 분류를 따라야 한다고 봤다.
- 2통계청은 제6차 개정까지 충수 밖 유암종에 악성 부호(M8240/3)를 쓸 수 있다고 회신했고 2010년 WHO 기준도 grade 1 유암종에 같은 부호를 준다는 점을 들어, 일반암 해당 여부가 둘로 읽히는 이상 약관규제법에 따라 신청인에게 유리하게 해석했다.
- 3같은 진단으로 신청인이 가입한 다른 손해보험사는 일반암 보험금을 이미 지급했다는 점도 덧붙였다.
결론
조정결정 — 보험사가 신청인에게 8,000,000원 지급(일반암 진단비 10,000,000원에서 이미 지급한 2,000,000원 공제)
실무에서 보는 것
- 소비자원 분쟁조정 결정 · 피해구제 합의는 당사자가 받아들여야 효력이 있고 법원 판결과 효력 · 기준이 다르다. 같은 진료라도 경과에 따라 결과가 달라진다.
- 보건 · 의료 게시판에 실린 보험금 다툼이다 — 의료기관이 아니라 보험사를 상대로 한 조정이다.
- 결정문은 직장 유암종을 암으로 본 대법원 판결(2011다13968)과 D37.5 진단을 쉽게 배척할 수 없다고 본 판결(2012다95820)을 함께 인용했다 — 결론은 약관이 따르는 분류와 진단 내용에 따라 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
- 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968 판결
- 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다95820 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
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근거 · 원문
관련 용어
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.