위염 · 소화성궤양 통원 미고지 뒤 식도암 진단 · 사망 — 보험사가 암특약 보험금은 주면서 주계약만 해지, 약관이 "영향을 미쳤음을 회사가 증명"하도록 정했으면 인과관계 입증 없이는 해지도 못 해 사망보험금 5,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

창원지방법원 통영지원 2003. 7. 3. 선고 2002가단46402003. 07. 03

한 줄 결론본소 기각 · 반소 일부 인용 — 보험회사는 수익자에게 사망보험금 50,000,000원과 2002. 5. 8.부터 2003. 5. 31.까지 연 5%, 그 다음날부터 연 20%의 지연손해금을 지급.

실무 포인트보험회사가 "암특약은 인과관계가 없어 지급"하면서 "주계약은 해지"하는 식으로 나누어 처리한 것을 법원이 받아들이지 않은 사례다. 약관이 인과관계 입증책임을 보험자에게 지우면 상법 제651조와 달리 인과관계 없이는 해지권 자체가 제한된다고 읽었다(같은 쟁점에서 해지는 유효하되 보험금만 지급한다고 본 다른 하급심도 있다 — 관련 사례 참조).

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 청구 5,000만원 · 인정 5,000만원

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

종신보험(사망 5,000만 원) + 암보장특약(1,500만 원 한도)에 가입하면서 주피보험자(남편)가 1998. 2.부터 과민성장증후군 · 위염 · 소화성궤양으로 수시로 7일분 이상 약을 받아 온 사실을 "없다"고 답했다. 계약 6개월 뒤 식도암 판정 · 수술, 보험회사는 고지의무 위반으로 주계약을 해지하고 해약환급금 2,279,071원을 보내면서도 암특약 보험금은 "인과관계 없음"으로 지급했다. 이후 식도암으로 사망하자 사망보험금 5,000만 원을 거절했다. 약관이 "보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때 해지" · "영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금 지급"으로 정한 경우 인과관계 입증 없이 해지가 유효한가.

사실관계

1원고 생명보험회사는 2000. 10. 4. 피고(아내)와 주피보험자를 남편, 종피보험자 · 수익자를 피고로 하여 피보험자 사망 시 5,000만 원을 지급하는 종신보험 주계약과 암진단 · 수술 · 입원 시 1,500만 원 한도의 치료자금을 지급하는 암보장특약을 체결했다. 특약 약관 제1조는 주계약이 해지 등으로 효력을 잃으면 특약도 효력을 잃는다고 정했다.
2남편은 1998. 2. 9.부터 계약 당시까지 내과의원에서 과민성장증후군 · 위염 · 소화성궤양 등으로 수시로 7일분 이상 약을 조제받으며 통원치료를 받았는데, 피고는 청약서의 "위 · 십이지장궤양, 위염, 장염 등으로 최근 5년 이내 계속 7일 이상 치료 · 복약 · 입원 · 수술 · 정밀검사를 받은 적이 있는지, 현재 치료 중인지"에 해당 없다고 표시했다.
3약관(주계약 제21조 · 특약 제16조)은 계약자 · 피보험자가 고의 · 중과실로 "보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는" 고지의무를 위반한 때 지급사유 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있고(제1항), 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 해당 보험금을 지급한다(제4항)고 정했다.
4남편은 2001. 3. 30.까지 통원하다 2001. 4. 6. 식도악성종양이 관찰돼 2001. 4. 18. 식도암 판정을 받고 식도절제 · 위식도문합 수술을 받았다. 피고가 2001. 6. 4. 암특약 보험금을 청구하자 보험회사는 2001. 7. 9. 고지의무 위반으로 주계약 해지를 통보하고 해약환급금 2,279,071원을 아들 계좌로 송금하면서, 암특약은 고지의무 위반이 지급사유에 영향이 없다고 보아 2001. 12. 3.까지 보험금을 지급했다. 남편은 2002. 4. 4. 식도암으로 사망했고 피고는 2002. 4. 27. 사망보험금 5,000만 원을 청구했다.

법원의 판단

1피고가 청약서에 남편의 위궤양 · 위염 치료 사실이 없다고 표시한 것은 고지의무 위반이다. 그러나 약관 제21조 제1항은 "보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는" 고지의무 위반 때 해지할 수 있다고 하고 제4항은 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정하는데, 그 문언과 "위반과 무관한 사유로 사고가 발생하면 보험자가 아무 불이익을 입지 않는다"는 취지에 비추어 보험회사는 위반 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 입증해야 비로소 해지할 수 있고 지급책임을 면한다.
2미고지 사실과 남편의 사망 사이 인과관계를 인정할 증거가 없고, 오히려 보험회사 스스로 해지 통보 이래 위반 사실이 식도암 발병과 인과관계가 없다고 보아 암특약 보험금을 지급했으며 식도암이 사망의 직접 원인이므로, 주계약 해지 통보는 제21조 제1항에 저촉돼 효력이 없고 주계약은 유효하게 존속했다.
3설령 상법 제651조 · 제652조처럼 보험사고 전까지 임의해지가 가능하다고 보더라도, 암특약은 주계약에 부가된 종된 계약으로 계약자는 사망보험금 외에 암 진단 시 더 나은 혜택을 받으려고 가입한 것이다. 보험회사가 식도암 판정 뒤 암특약 보험금 청구를 받아 장차 식도암으로 사망해 주계약 사고가 발생할 것을 충분히 예견할 수 있는 상황에서 주계약 사고와 무관한 고지의무 위반으로 주계약을 해지할 수 있다면, 주계약만 가입했으면 사망보험금 전부를 받았을 사람이 특약까지 가입했기 때문에 특약 보험금만 받고 사망보험금은 못 받는 불이익을 입고, 보험회사는 더 큰 주계약 지급을 피하는 이상한 결과가 된다. 종된 특약의 보험사고가 주계약 보험사고 발생에 중대한 영향을 끼칠 사정이 생긴 경우에는 주계약 사고 발생 전에 해지됐더라도 인과관계를 입증하지 못하는 한 지급의무를 면할 수 없다.
4약관 제28조 제1항은 청구서류 접수일부터 3일(조사 · 확인이 필요하면 10일) 이내 지급을 정한 지급시기 규정이므로, 사망일(2002. 4. 4.)이 아니라 청구일 2002. 4. 27.부터 10일이 지난 2002. 5. 8.부터 지연손해금이 붙는다.

결론

본소 기각 · 반소 일부 인용 — 보험회사는 수익자에게 사망보험금 50,000,000원과 2002. 5. 8.부터 2003. 5. 31.까지 연 5%, 그 다음날부터 연 20%의 지연손해금을 지급.

실무에서 보는 것

위염 · 궤양 같은 소화기 통원 기록도 청약서 질문에 들어 있으면 고지 대상이다. 다만 미고지 병과 실제 사고(식도암 사망) 사이 인과관계가 없으면 보험금은 지급된다.
보험회사가 특약은 지급하고 주계약은 해지하는 "선택적 처리"를 한 사건이다. 법원은 특약 지급 자체를 "인과관계 없음"의 자백처럼 보았다.
인과관계가 없을 때 해지권까지 부정되는지(이 판결)와 해지는 유효하되 보험금만 지급하는지(다른 하급심)는 법원마다 갈렸다 — 관련 사례와 비교해 볼 지점이다.
지연이자는 사망일이 아니라 "청구 + 약관상 지급기한(10일)"부터 붙는다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제652조 · 제655조(계약해지와 보험금청구권)
민법 제105조(임의규정)
종신보험 주계약 약관 제20조 · 제21조 · 제28조, 암보장특약 약관 제1조 · 제15조 · 제16조(당시 약관)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

근거 · 원문

원문 — 창원지방법원 통영지원 2003. 7. 3. 선고 2002가단4640

쟁점