대퇴골두괴사증 8회 통원 미고지 뒤 골육종(암) 진단 — 고지의무 위반이지만 인과관계 없음: 해지는 유효하되 해지 전 진단된 암의 수술 · 입원 · 통원 · 간병급부금 33,400,000원은 해지 뒤 치료분까지 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2004. 10. 28. 선고 2004나210692004. 10. 28

한 줄 결론제1심판결 일부 변경 — 보험금 33,400,000원 지급 청구는 인용 유지(31,400,000원은 2003. 4. 15.부터, 2,000,000원은 2004. 6. 9.부터 연 20%), 2002. 7. 30. 계약해지 무효확인 청구는 기각.

실무 포인트고지의무 위반이 있어도 그 병과 발생한 암 사이에 인과관계가 없으면 보험금은 받는다 — 다만 계약은 해지된다. 암 진단확정이 해지 전이면 그 암으로 해지 뒤에 받은 수술 · 입원 · 통원 급부도 "하나의 보험사고"로 묶여 지급된다고 본 하급심이다. 약관이 인과관계 입증책임을 보험자에게 지우면 그 약정이 우선한다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 3,340만원 · 인정 3,340만원

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

국가(체신관서)가 운영하는 암보험 청약 때 "최근 3년 내 7일 이상 계속 치료 여부"에 "아니오"로 답했는데 피보험자는 계약 전 2000. 10. 10.~2001. 1. 31. 대퇴골두괴사증으로 8회 통원치료를 받았었다. 계약 6개월 뒤 골육종(암) 진단이 확정되자 보험자는 고지의무 위반으로 해지하고 해지일까지의 보험금만 지급했다. 고지의무 위반인가, 대퇴골두괴사증과 골육종 사이에 인과관계가 없으면 해지 자체가 무효인가, 해지 뒤 받은 수술 · 입원 · 통원의 급부금도 지급해야 하는가.

사실관계

1보험계약자(원고의 가족)는 2001. 12. 28. 피고(국가 · 체신관서 보험)와 피보험자 · 입원장해 시 수익자를 원고로, 보험기간 2001. 12. 28.~2046. 12. 18., 주계약 가입금액 10,000,000원의 암치료보험을 체결했다. 약관은 계약일부터 1년 미만에 골육종 같은 고액암 진단확정 시 암치료보험금 6,000,000원, 암 치료를 직접 목적으로 입원 1일당 100,000원, 수술 1회당 5,000,000원, 통원 1회당 50,000원, 31일 이상 계속 입원 시 30일 초과 1일당 50,000원의 간병급부금을 지급한다고 정했다.
2청약서의 "최근 3년 이내에 질병이나 증상으로 7일 이상 계속하여 치료, 복약, 입원하였거나 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까"에 계약자는 "아니오"에 표시하고 자필서명했으며, 모집인에게는 원고가 고관절 통증으로 3일 정도 물리치료를 받았다고만 말했다. 그러나 원고는 2000. 10. 10.~2001. 1. 31. 대퇴골두괴사증으로 8회 통원치료를 받았다. 계약자는 같은 날 딸의 어린이보험도 청약했는데 딸의 천식 치료 사실을 고지해 그 계약은 거절됐다.
3원고는 2002. 6. 28. 골육종(암) 진단을 확정받고 보험금을 청구했고, 피고는 2002. 7. 30. 고지의무 위반으로 계약을 해지하고 해지일까지의 보험금과 해약환급금을 지급했다. 원고는 그 뒤 2002. 9. 13.과 12. 5. 두 차례 수술을 받았고 2002. 8. 1.부터 191일 입원(그중 64일 · 42일 두 차례 30일 초과)했으며 40회 통원했다. 원고는 보험금 33,400,000원과 해지무효확인을 구했고 1심은 모두 인용했다.
4약관 제22조 제4항은 "고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 체신관서가 증명하지 못하는 경우에는 해당 보험금을 드립니다"라고 정했다.

법원의 판단

1고지의무는 보험자가 인수 위험의 크기를 판정하도록 계약자 쪽에 협력의무를 부과한 것이고, 상법 제651조의 "중요한 사항"은 보험자가 그 사실을 알았다면 계약을 체결하지 않거나 같은 조건으로는 체결하지 않았을 사항이다. 청약서 질문사항은 보험자가 판단자료로 삼겠다는 의사를 명백히 한 것으로 중요한 사항에 해당한다. "계속하여"를 매일 연속 치료로 보더라도 계약 전 1년 내 일정 기간 지속 치료를 받은 점, 딸의 천식으로 계약이 거절된 점에 비추어 대퇴골두괴사증 치료 사실은 중요한 사항이고 계약자는 알면서 고지하지 않았다.
2인과관계 부존재의 입증책임은 원칙적으로 보험금을 청구하는 계약자 쪽에 있지만(대법원 92다28259 · 92다52085 판결), 당사자가 약관으로 입증책임 분배를 미리 정했으면 그 입증책임계약은 유효하다. 이 약관은 보험자가 영향을 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정했으므로 피고가 인과관계를 입증해야 한다. 인과관계를 조금이라도 엿볼 여지가 있으면 보험자는 면책되지만(대법원 93다52082 · 97다33089 판결), 사실조회 결과만으로는 부족하고 오히려 감정촉탁 결과 대퇴골두괴사증과 골육종 발생 사이에 인과관계가 없음을 엿볼 수 있다.
3상법 제651조는 해지권 발생을 보험사고 발생과 무관하게 인정하고 제척기간 · 보험자의 고의 · 중과실만 제한사유로 두었으며, 제655조는 사고 발생 후 해지 시 보험금 지급의무의 존부만 정한다. 따라서 인과관계가 없어도 해지권은 발생하고 보험금 지급의무만 부담한다. 반대로 해석하면 보험금 지급 후에도 계약이 존속하는 보험에서 뒤에 인과관계 있는 사고가 나도 제척기간(안 날부터 1월, 계약일부터 3년) 때문에 해지할 수 없게 되고, 불량위험을 배제하려는 고지의무제도의 성격과 형평에도 반한다. 과거 법률행위의 효력 확인도 현재 분쟁을 일거에 해결하면 확인의 이익이 있어 소는 적법하지만, 해지는 유효하므로 그 청구는 기각했다.
4상법 제655조 단서에 따른 보험자의 책임은 일체로 파악되는 단일한 보험사고의 한도에서 전부에 미친다. 암보험의 치료 · 수술 · 입원 · 통원 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하므로 진단확정이 보험기간 중이면 해지 뒤에도 당해 암의 수술 · 입원 · 통원 보험금을 지급해야 한다. 암수술급부금 10,000,000원(5,000,000 × 2), 암입원급부금 19,100,000원(191 × 100,000), 암통원급부금 2,000,000원(40 × 50,000), 암간병급부금 2,300,000원{(64 − 30) + (42 − 30)} × 50,000 — 합계 33,400,000원이다. 피보험자 서면동의가 없어 무효라는 주장은 질병을 보험사고로 하는 계약이라 서면동의가 필요 없어 배척했다.

결론

제1심판결 일부 변경 — 보험금 33,400,000원 지급 청구는 인용 유지(31,400,000원은 2003. 4. 15.부터, 2,000,000원은 2004. 6. 9.부터 연 20%), 2002. 7. 30. 계약해지 무효확인 청구는 기각.

실무에서 보는 것

고지의무 위반이 인정돼도 "그 병과 이번 보험사고가 무관하다"면 보험금은 나온다 — 단, 계약은 해지되어 이후 다른 사고는 보장받지 못한다.
암보험은 "진단확정"이 보험사고다. 해지 전 진단된 암이면 해지 뒤의 수술비 · 입원일당 · 통원비 · 간병급부금도 그 사고의 일부로 지급된다고 본 사례다(계약마다 약관 문언을 확인해야 한다).
청약서 질문에 "아니오"로 답하면서 모집인에게 말로 일부만 알린 것은 고지로 인정되지 않았다. 통원 8회도 "7일 이상 계속 치료"에 해당한다고 봤다.
이 약관처럼 인과관계 입증책임을 보험자에게 지운 약관은 그대로 효력이 있다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조(계약해지와 보험금청구권) · 제731조(타인의 생명의 보험)
민사소송법 제250조(확인의 소) · 제288조
대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결 · 대법원 1994. 2. 25. 선고 93다52082 판결 · 대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계