판례 · 결정례지방법원 판결약관 해석

위암 수술 후 요양병원 입원 — 항암제(UFT) 복용 5일은 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원"이라 암입원급여금 500,000원 인정, 겨우살이 주사(헬릭소)만 맞은 57일은 불인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나164052003. 08. 28

한 줄 결론원고 항소 일부 인용 — 1심 중 해당 부분을 취소하고 보험사는 암입원급여금 500,000원(100,000원 × 5일)과 지연손해금을 지급하라. 나머지 항소 기각.

실무 포인트암입원급여금의 "직접 치료 목적"은 그 기간에 받은 치료의 성격(의사 관리가 필요한 항암 치료인지)으로 갈렸다. 통원이 가능했다는 사정만으로 바로 부정되지는 않았다.

보상 결과 · 입원일당 · 암진단비 · 일부만 받음 · 청구 620만원 · 인정 50만원

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쟁점

초기 위암으로 위 3/4을 절제한 피보험자가 퇴원 뒤 요양병원에 다섯 차례 179일 입원하며 운동 · 온천욕 · 숯찜질과 함께 항암제 UFT를 복용하거나 헬릭소(겨우살이 추출) 주사를 맞았다. 보험사가 2000. 11. 13. 이후 62일분 암입원급여금을 거절하자, 이것이 약관상 "암 치료를 직접 목적으로 한 입원"인지 다퉈졌다.

사실관계

1피보험자(원고)는 1999. 1. 13. 암보험(주계약 1,000만 원, 월 66,700원)에 가입했다. 암입원급여금은 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원 시 3일 초과 1일당 가입금액의 1%(100,000원)다. 약관은 입원을 "의사가 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에 입실해 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것"으로 정의했다.
2원고는 2000. 3. 20. 초기위암 진단을 받고 2000. 4. 12. 위 3/4 절제 수술을 받은 뒤, 2000. 6. 10.~2001. 4. 2. 사이 다섯 차례 179일간 요양병원에 입원했다. 2000. 11. 17.까지는 UFT 캅셀을 하루 3회 복용했고, 그 뒤에는 헬릭소 주사를 주 3회 맞았다.
3UFT는 체내에서 5-FU로 변해 항암효과를 내며 설사 · 구역질 · 간 · 신장 손상 등 부작용 가능성이 있다. 헬릭소는 보험급여가 적용되는 항암면역요법제지만 임상시험으로 효능이 입증되지 않아 일반적인 항암치료법은 아니고 부작용이 거의 없다.
4보험사는 2000. 10. 23.까지 117일분만 지급하고 이후 62일분을 거절했다. 원고는 6,200,000원을 청구했고, 1심(부산지방법원 2002가소341630)은 원고 패소였다.

법원의 판단

1약관은 의사가 암 치료 필요성을 인정하고, 자택 치료가 곤란해 입원이 필요하며, 나아가 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원만 대상으로 한다고 해석했다. 그러나 "통원치료가 불가능한 경우의 입원"으로만 한정할 수는 없고, 통원 가능성은 직접 목적 여부의 판단자료일 뿐이라 통원이 가능했다는 것만으로 부정할 수 없다고 했다.
22000. 11. 13.~17.은 의사 결정에 따라 부작용 가능성 때문에 의사의 지속적 관리가 필요한 항암제를 복용했으므로, 그전에 부작용이 없었고 재발 징후가 없었으며 운동 · 온천욕 등이 병행됐더라도 직접 치료 목적 입원이라고 했다.
32001. 2. 5.~4. 2.은 헬릭소 주사 외에 직접적인 암 치료가 없었고, 그 주사는 의사의 지속적 관리가 필요하지 않으며, 수술 후 장기간 항암치료에도 재발 · 전이 징후가 없었고, 체중저하 · 소화불량은 수술 · 항암치료 후의 일반적 현상이며 수액 공급 자료도 없다고 했다. 이 계약에 통원 보장이 없고 재발 시 다시 입원급여금을 받을 수 있는 점도 고려해 직접 치료 목적 입원이 아니라고 했다.

결론

원고 항소 일부 인용 — 1심 중 해당 부분을 취소하고 보험사는 암입원급여금 500,000원(100,000원 × 5일)과 지연손해금을 지급하라. 나머지 항소 기각.

실무에서 보는 것

청구 6,200,000원 중 500,000원만 인정됐다 — 같은 요양병원 입원이라도 기간별로 받은 치료에 따라 결론이 갈렸다.
이후 대법원 판례와 약관에서 "암의 직접치료" 기준이 더 구체화됐다 — 이 판결은 당시 약관 기준이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

암보험 약관(당시) 제13조(입원의 정의)
의료법 제3조 제2항(의료기관의 종류)

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근거 · 원문

원문 — 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405

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