급성 골수성 백혈병 환자의 중심정맥관삽입술(히크만카테터) — 항암제를 넣기 위한 통로일 뿐 "암 치료를 직접 목적으로 한 수술"이 아니어서 암수술급부금 300만 원 기각(1심 취소)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울지방법원 2003. 6. 25. 선고 2002나529532003. 06. 25

한 줄 결론제1심판결 취소 · 원고 청구 기각 — 중심정맥관삽입술에 대한 암수술급부금 3,000,000원 청구 기각.

실무 포인트항암제를 넣기 위한 카테터 삽입은 "암 수술"이 아니라고 본 초기 하급심이다. 지금 약관은 수술의 정의(절단 · 절제 등)와 수술분류표를 따로 두고 중심정맥관 삽입을 명시적으로 다루는 경우가 많으므로, 가입한 약관의 수술 정의와 분류표를 먼저 확인해야 한다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 300만원

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쟁점

국가(체신관서)의 암치료보험(암치료보험금 1,000만 원 · 암입원급부금 1일 10만 원 · 암수술급부금 1회 300만 원) 피보험자가 급성 골수성 백혈병 진단 뒤 항암치료를 위해 중심정맥관삽입술(히크만카테터삽입술)을 받았다. 이것이 약관 제9조의 "암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때"에 해당하는가.

사실관계

1원고는 1997. 3. 22. 피고(우정사업본부)의 암치료 개인보험에 피보험자 원고, 수익자 원고와 남편, 보험기간 80세, 보험료 월 21,900원(5년 납)으로 가입했다. 보장은 최초 암 진단 시 암치료보험금 1,000만 원(1회), 암으로 4일 이상 입원 시 3일 초과 1일당 10만 원, 암 수술 시 1회당 300만 원, 암 사망 · 1급 장해 시 1,000만 원이다.
2원고는 2001. 11. 7. 대학병원에서 급성 골수성 백혈병(혈액암) 진단을 받고 2001. 11. 10. 중심정맥관삽입술(히크만카테터삽입술)을 받았다. 피고는 2001. 11. 28. 암치료보험금 1,000만 원, 2002. 1. 4.~5. 7. 4회에 걸쳐 암입원급부금 630만 원을 지급했다.
3원고는 중심정맥관삽입술이 약관상 암 수술이라며 암수술급부금 300만 원을 청구했고, 1심(소액)은 인용했다.

법원의 판단

1약관 제9조는 암으로 진단이 확정되고 "암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때" 암수술급부금을 지급한다고 정하므로 중심정맥관삽입술이 그에 해당하는지가 쟁점이다.
2중심정맥관삽입술은 장기간 계속 약물 · 혈액 · 항암제 투여가 필요한 환자에게 말초혈관 손상과 고통을 줄이고 편하게 투여하기 위해 목의 경정맥, 팔 윗부분 상지정맥, 쇄골하정맥 등에 특수 도관을 넣는 시술로, 암 치료뿐 아니라 각종 치료 목적으로 광범위하게 시행된다. 급성 골수성 백혈병 환자에게 항암제 · 항생제 투여를 위해 필요적으로 시행되지만 그 수술만으로 백혈병이 치료되는 것이 아니고 도관을 통해 항암제를 투여함으로써 비로소 치료가 된다.
3일반적으로 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술 비용은 대부분 300만 원을 훨씬 넘고 급성 골수성 백혈병의 조혈모세포이식(골수이식)은 2,000만~3,000만 원이 들어, 암수술급부금 300만 원은 수술비 전부가 아니라 직접 치료 목적 수술 비용의 일부를 보장할 것으로 예상해 책정된 금액으로 보인다. 중심정맥관삽입술의 건강보험 요양급여비용은 최저 29,380원~최고 109,640원으로 급부금에 훨씬 미치지 못한다. 이런 사정을 종합하면 약관상 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 보기 어렵다.

결론

제1심판결 취소 · 원고 청구 기각 — 중심정맥관삽입술에 대한 암수술급부금 3,000,000원 청구 기각.

실무에서 보는 것

"암 치료를 직접 목적으로 한 수술"은 그 수술 자체가 암을 치료하는 것이어야 한다고 봤다. 치료를 위한 준비 · 보조 시술(카테터 삽입)은 제외됐다.
법원은 급부금 액수(300만 원)와 시술의 요양급여비용(최고 109,640원)을 비교해 약관이 예정한 "수술"의 수준을 가늠했다.
현행 약관은 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작)와 수술분류표를 두고 있어 판단 기준이 다르다 — 약관 판본부터 확인할 것.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
암치료보험 약관 제9조(암수술급부금) — 당시 약관

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근거 · 원문

원문 — 서울지방법원 2003. 6. 25. 선고 2002나52953

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