"혈액투석 받으면 2급 장해 보험금 나온다"는 설계사 말만 믿은 만성신부전 환자 — 질병은 재해가 아니고 설계사 약속으로 보험금이 생기지 않는다며 1억 4,000만 원 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대구지방법원 2005. 10. 21. 선고 2005가합36122005. 10. 21

한 줄 결론원고 청구 기각(1심).

실무 포인트보험금은 약관에 정한 보험사고가 생겨야 나온다 — 설계사의 지급 약속은 그 자체로 보험사를 묶지 않았고, 잘못된 안내로 배상을 받으려면 그 때문에 생긴 구체적인 손해를 증명해야 했다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1억 4,000만원

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쟁점

재해로 2급 장해가 될 때만 보장하는 보험에서, 만성신부전 환자가 "투석하면 2급 장해 보험금이 나온다"는 설계사의 잘못된 안내를 믿었다면 보험사가 그 보험금(또는 같은 액수의 배상)을 줘야 하는가 — 만성신부전의 재해 해당 여부, 표현대리, 사용자책임.

1가입자는 2001. 2. 생명보험회사와 자신을 피보험자 · 수익자로 하여, 재해로 2급 장해 상태가 되면 1억 4,000만 원을 받는 보험에 들었다.
22004. 7. 말 만성신부전증 진단을 받고 9월 초 보험사에 문의하자 담당 설계사가 연결됐다. 설계사는 신장이식을 하면 보험금을 못 받지만 혈액투석을 하면 2급 장해로 보험금이 나온다고 답했고, 2005. 3. 초까지 여섯 번가량 만나며 같은 말을 되풀이했다.
3가입자는 이 말을 믿고 2005. 3. 복막투석 수술을 받은 뒤 보험금을 요구했으나, 설계사는 자신이 착각했으며 만성신부전으로 투석하는 경우는 보험금이 나오지 않는다고 말을 바꿨다.
4가입자는 만성신부전도 재해이고, 설계사가 회사를 대리해 약속했으니 보험금을 줘야 하며, 그렇지 않더라도 잘못된 안내로 7개월간 신장이식 기회를 놓치고 간병하던 남편이 직장을 잃는 등 손해를 입었으니 사용자로서 보험금 상당액을 배상하라며 1억 4,000만 원을 청구했다.

1약관은 재해를 우발적인 외래의 사고로 정하는데, 만성신부전은 내부 원인에서 생긴 질병이라 외래의 사고로 볼 수 없다고 했다.
2보험금은 설계사와의 약속이 아니라 약관의 보험사고가 생겨야 지급되는 것이고, 지급 여부와 범위를 정하는 일은 계약 체결을 맡은 설계사의 업무 범위를 벗어난다. 그러니 설계사가 회사를 대리해 지급을 약속했다고 볼 수 없고, 대리행위 자체가 없으니 표현대리는 더 볼 필요가 없다고 했다.
3사용자책임은, 설계사가 가입자를 도우려 지급 가능성을 알아보다 약관을 잘못 해석한 점, 만성신부전 환자는 기증자를 찾기 어려워 수년간 투석하는 것이 일반적인데 기증자가 정해졌거나 가족 이식 검사를 받는 등 구체적인 이식 기회가 있었다는 증거가 없는 점을 들어 위법행위도 손해도 인정하지 않았다.

원고 청구 기각(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
법원은 잘못된 안내가 있었다는 사실과, 그 때문에 실제로 무엇을 잃었는지(이식 기회)를 따로 따졌다 — 뒤의 것이 증명되지 않아 배상이 부정됐다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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