복막암 수술 후 감염으로 패혈증 · 폐렴 사망 — 질병 치료 수술 중 의료과실은 상해보험의 "우연한 사고"가 아니라며 상해사망보험금 6,000만 원 채무부존재(1심 취소)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

창원지방법원 2008. 9. 26. 선고 2008나72712008. 09. 26

한 줄 결론1심 취소 — 2005. 3. 9.자 상해보험계약에 따른 6,000만 원 보험금 지급채무 부존재 확인 · 반소 기각.

실무 포인트이 판결은 질병 수술 중 의료과실로 인한 사망을 상해보험의 보험사고로 보지 않았다. 질병이 원인인 진료에서 생긴 사고(의료사고 포함)는 상해보험 밖이라는 구조다. 다만 유족 쪽이 든 "비정상적 의료처치는 면책 대상이 아니다"는 해석은 다른 판결에서 받아들여진 예도 있어, 약관 문언 · 사실관계에 따라 결론이 갈린다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 6,000만원

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쟁점

후복막 악성신생물(복막암) 진단으로 종양절제 수술을 받은 피보험자가 수술 뒤 감염으로 상세불명의 패혈증 · 폐렴을 원인으로 사망했다. 의료진 과실로 인한 감염 사망이 상해보험(사고일부터 1년 내 사망 시 6,000만 원)의 "급격하고도 우연한 외래의 사고"인가, "외과적 수술 · 그 밖의 의료처치" 면책의 "의료처치"에 의료과실도 포함되나.

사실관계

1계약자(피고)는 2005. 3. 9. 보험사(원고)와 피보험자를 배우자 등 가족, 수익자를 자신으로 하는 입원비 상해보험을 맺었고 2006. 3. 9. 자동갱신됐다. 약관은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 사고일부터 1년 내 사망하면 사망보험금 6,000만 원을 지급하되(제6조 · 제8조), 피보험자의 질병이나 "임신 · 출산 · 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치"를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 않는다(제7조)고 정했다.
2피보험자는 2006. 3. 23. 복부 CT 에서 후복막강 종괴가 발견돼 입원했고, 2006. 3. 27. 후복막 악성신생물(복막암) 진단을 받아 2006. 4. 5. 종양절제 수술을 받았다. 수술 뒤 감염으로 2006. 4. 14.경 상세불명의 패혈증과 폐렴을 원인으로 사망했다.
3보험사는 보험사고가 아니고 면책조항에도 해당한다며 6,000만 원 채무부존재 확인을 구했고, 계약자는 예상하지 못한 의료진 과실로 인한 외래 사고라며 반소로 6,000만 원을 청구했다. 1심은 계약자 승소였다.
4계약자는 설령 면책조항이 적용돼도 "의료처치를 원인으로 한 장해"는 통상적 · 정상적 의료처치에서 생긴 것만 뜻하고, 의료진의 고의 · 과실로 통상 예상 범위를 벗어난 비정상적 의료처치는 면책 대상이 아니라고 주장했다.

법원의 판단

1상해보험의 보험사고인 상해는 급격성 · 우연성 · 외래성을 요건으로 한다. 질병 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의사의 과실 등 외부적 요인이 개재돼 피보험자가 상해를 입은 경우, 이런 사고는 피보험자의 예견과 동의하에 이뤄지는 의료행위로서 "우연한 사고"에 해당하지 않는다고 했다.
2면책조항이 외과적 수술 · 그 밖의 의료처치를 든 것은, 의사의 진료행위에서 발생한 사고 중 질병의 진단 · 치료를 목적으로 한 진료행위에서 생긴 사고(의료사고 포함)는 질병을 원인으로 하는 것으로 보험사고 대상에서 제외하고, 반대로 질병이 아닌 상해의 진료행위에서 생긴 사고는 보험사고 대상으로 한다는 취지라고 봤다.
3이 사건은 질병인 후복막강 종괴를 제거하는 개복수술 과정에서 의료진 과실로 인한 감염으로 폐렴이 생겨 사망한 경우로, 선행하는 상해사고가 없었고 피보험자의 예견과 동의 아래 이뤄진 의료행위로 인한 사고와 달리 볼 수 없으므로 우연한 사고가 아니라고 했다.
4의료행위는 신체 침습을 예정하고 개복수술에는 감염 위험이 상존하므로, 수술 과정에서 감염이 생겨 예기치 않은 결과가 나왔더라도 그것은 의료과실의 문제로 다룰 것이지 보험사고의 문제로 다룰 수 없다고 했다(면책조항에 의하더라도 지급 사유가 되지 않는다).

결론

1심 취소 — 2005. 3. 9.자 상해보험계약에 따른 6,000만 원 보험금 지급채무 부존재 확인 · 반소 기각.

실무에서 보는 것

질병 치료 수술 중 생긴 의료사고 사망이 상해보험에서 보상되는지는 "우연성 · 외래성" 해석과 "의료처치 면책"의 범위에 달려 있다. 이 판결은 둘 다 보험사 쪽으로 봤다. 반면 의료과실이 개입된 경우 우연성을 인정하거나, 면책의 "의료처치"를 통상의 처치로 한정한 하급심 · 결정례도 있어 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
이 판결의 논리는 "선행 상해사고가 있었는가"를 가른다. 상해(골절 등)를 치료하는 수술 중의 의료사고라면 보험사고가 될 수 있다는 점을 판결 스스로 밝혔다.
의료과실로 사망했더라도 상해보험이 아니라 의료진에 대한 손해배상이 다툴 길이라고 본 것이다. 2008년 판결로 당시 약관 기준이며, 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

약관 제6조(보상하는 손해) · 제7조(보상하지 아니하는 손해 — 외과적 수술 · 그 밖의 의료처치) · 제8조(사망보험금)

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근거 · 원문

원문 — 창원지방법원 2008. 9. 26. 선고 2008나7271