판례 · 결정례지방법원 판결상해 요건

태아보험 아이가 흡입분만 중 뇌손상으로 두 눈 실명 — 분만 손상도 우연한 상해, "피보험자의 출산" 면책은 아이에게 적용 안 돼 지급의무 인정(1심)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2015. 5. 27. 선고 2015가합5081932015. 05. 27

한 줄 결론전부 기각 — 보험사의 채무부존재 확인 청구와 부당이득 반환 청구는 모두 이유 없다.

실무 포인트이 판결은 태아 상태에서 가입한 상해보험의 분만 사고를 보험사고로 봤다. 항소심(2015나2028942)과 대법원(2016다211224)도 같은 결론이다.

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쟁점

태아를 피보험자로 가입한 상해보험에서 분만 중 두개골 골절 · 저산소성 뇌손상으로 시력을 잃은 사고가 "보험기간 중 피보험자에게 생긴 우연한 상해"인가, 약관의 "피보험자의 임신 · 출산 · 산후기" 면책이 출산의 대상인 아이에게도 적용되나.

사실관계

1어머니(피고)는 아이 출생 전인 2011. 8. 25. 보험사(원고)와 피보험자를 아이, 수익자를 어머니, 보험기간 2011. 8. 25.부터 2112. 1. 28.까지로 하는 계약을 맺었다. 보통약관(후유장해 가입금액 1억 원) 외에 상해후유장해(80% 이상) 특약 1,000만 원, 수발보상 특약 1,000만 원, 의료사고법률비용 특약 200만 원이 붙어 있었다.
2아이는 흡입분만 과정에서 두개골 골절 · 저산소성 허혈성 뇌손상을 입어 두 눈의 시력을 완전히 잃었고, 2014. 2. 25. 시력장해로 영구장해 진단을 받았다. 장해분류표상 "두 눈이 멀었을 때"의 지급률은 100%다.
3보험사는 2012. 5. 21.부터 2015. 1. 7.까지 신생아질병입원일당 · 질병통원실손 · 상해질병입원실손 특약으로 합계 10,313,287원을 지급했다. 어머니가 2014. 9. 12.경 합계 1억 2,200만 원의 후유장해 보험금을 청구하자 보험사는 지급사유가 아니라며 거절하고, 채무부존재 확인과 기지급금 반환을 구했다.
4보험사는 ① 사람은 출생 시부터 권리 주체이므로 분만 중 태아는 피보험자가 될 수 없고 보험기간은 출생 시부터 개시된다, ② 분만 손상은 동의한 의료행위로 인한 것이어서 우연한 사고가 아니다, ③ "피보험자의 출산" 면책은 출산의 대상인 경우도 포함한다고 주장했다.

법원의 판단

1법원은 보험사가 태아임을 충분히 알면서 피보험자로 정했고 청약서 피보험자란에 "태아"라고 적혀 있는 점, 보통약관 제9조 제1항이 제1회 보험료 납부 시부터 보험기간이 개시된다고 정하고 출생 약 5개월 전부터 보험료를 받은 점, 상해보험의 피보험자는 보험의 대상일 뿐 권리 · 의무의 주체가 아니므로 계약자유 원칙상 태아를 피보험자로 할 수 있는 점, 약관에 "태아 가입 시 출생 때부터 보험기간이 개시된다"는 조항이 없는 점을 들어 2011. 8. 25.부터 피보험자 지위와 보험기간이 개시됐다고 봤다.
2"우연한 사고"는 피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 고의가 아니고 통상의 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고다(2001다55499 등). 분만을 위한 의료 처치에 동의했더라도 두개골 골절 · 뇌손상과 영구 시각장해라는 결과까지 동의 · 예견한 것은 아니므로 우연한 사고이고, 의료진 과실이 없었더라도 우연성 판단이 달라지지 않는다고 했다.
3보통약관 제17조 제1항 제4호의 "피보험자의 출산"은 문언상 피보험자가 출산의 주체인 경우를 뜻하고, 다의적이면 고객에게 유리하게 해석해야 하므로(2012다30281) 출산의 대상인 경우까지 포함하도록 불리하게 확대 해석할 수 없다고 했다. 설령 포함된다 해도 면책사유는 설명의무 대상인데 설명한 증거가 없어 주장할 수 없다고 했다(2005다38713).
4기지급 10,313,287원은 각 특약이 정한 보험사고(출생전후기 질병으로 출생 후 1년 내 4일 이상 입원 등)에 해당하고 면책도 적용되지 않으므로 법률상 원인 없는 이득이 아니라고 했다.

결론

전부 기각 — 보험사의 채무부존재 확인 청구와 부당이득 반환 청구는 모두 이유 없다.

실무에서 보는 것

항소심(서울고등법원 2016. 2. 3. 선고 2015나2028942)이 항소를 기각하고, 대법원(2016다211224)이 태아의 피보험자 적격을 인정해 확정됐다. 세 심급 모두 같은 방향이다.
이 판결의 핵심은 두 가지다 — 태아 가입 상해보험의 보험기간은 첫 보험료를 낸 날부터이고, "피보험자의 출산" 면책은 산모가 피보험자인 경우를 위한 조항이라는 것. 약관에 태아 가입 시 개시 시점을 따로 정한 문구가 있으면 결론이 다를 수 있다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건은 상급심에서도 유지됐다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제656조(보험료의 지급과 보험자의 책임개시)
상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결
대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결
대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713 판결

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2015. 5. 27. 선고 2015가합508193