실손 · 기타 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

기타체외충격파 치료로 실손 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 이내

금감원 사례2026실손기타금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

기타보험금 지급 거절 피해구제 798건 → 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4% · 그중 70.1%가 의료자문 갈등(사례 4건 결론 없음)

소비자원2026실손 · 뇌혈관진단비 · 수술비진단확정 · 입원필요성 · 수술정의 · 기타한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)

기타백내장 검사비 인상 · 렌즈값 인하를 두고 보험사가 안과 의사에 손해배상 청구 → 파기환송(의사 쪽) · 기망 · 위법행위 아님

대법원2024실손기타대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487

기타임의비급여 실손보험금을 두고 보험사가 피보험자 대신 병원에 반환 청구 → 파기환송(병원 쪽) · 피보험자 자력 있으면 대위 불가

대법원2024실손기타대법원 2024. 6. 27. 선고 2020다259100

기타실손보험사가 백내장 비급여 가격 조정한 의원에 손해배상 청구 → 기각 확정 · 기망 아님, 채권자대위는 각하

대법원2024실손기타대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688

기타유병력자 실손 계약이 알림 없이 종료됐다는 민원 → 금감원 안내(사건 결론 없음) · 2022년 1월 이전 가입은 재가입 의사 표시 필요

금감원 사례2024실손기타금융감독원 소비자 유의사항 — 유병력자 실손보험 관련(2024. 9. 19.)

기타무릎 줄기세포 주사 · 전립선결찰술 실손 청구 → 금감원 소비자경보(사건 결론 없음) · 고시 치료대상이 아니면 부지급

금감원 사례2024실손기타금융감독원 소비자경보 2024-13호(2024. 3. 21.)

일부척추 수술 뒤 도수치료 등 실손 청구 → 일부 인정(50%) · 적정 횟수 일률 판단 곤란(관리급여 전환 전)

소비자원2024실손기타한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

기타실손 피해구제 1,016건 → 치료 필요 불인정 44.6% · 입원 필요 불인정 22.7%(백내장 · 도수 · 줄기세포 사례 결론 없음)

소비자원2024실손입원필요성 · 기타 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2024. 12. 20.)

지급자궁근종 로봇 수술로 실손 청구 → 지급 · 수술 전 증상 · 근종 크기 변화로 필요성 인정

소비자원2024실손 · 입원일당 · 수술비기타한국소비자원 생애주기별 소비자분쟁조정사례집 고령층(2024) 사례 6

기타고주파절제술 실손을 지급한 보험사가 의사에게 불법행위 배상 청구 → 기각 · 의사의 기망 · 공모 증명 없음

하급심2024실손기타서울고등법원 2024. 10. 24. 선고 2023나2011352

기타실손보험사가 맘모톰 절제술 의원에 진료비 반환 청구 → 각하 · 배척 확정 · 채권양도는 소송신탁으로 무효

대법원2023실손기타대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045

기타백내장 실손 피해구제 151건 → 수술 필요성 불인정 67.6% · 미지급 평균 약 961만 원(사례 3건 결론 없음)

소비자원2023실손기타 · 입원필요성한국소비자원 보도자료(2023. 4. 11.)

기타실손보험사가 피보험자를 대위해 병원에 임의 비급여 진료비 반환 청구 → 소 각하 · 피보험자 무자력이 아니면 대위 불가

대법원2022실손기타대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202

기타시술비 내기 전 발급한 영수증으로 실손 청구한 의사의 사기죄 여부 → 무죄 확정 · 실제 필요한 치료라 기망 아님

대법원2022실손기타대법원 2022. 11. 17. 선고 2022도2155

기타손해보험 민원 4건(구두 고지 · 실손 중복 · 운전자 연령 오기 · 마일리지) → 금감원 소비자경보(사건 결론 없음) · 청약서 서명이 기준

금감원 사례2022기타 · 실손 · 자동차대물고지의무 · 기타금융감독원 소비자경보 2022-12호(2022. 9. 27.)

기타백내장 검사비 부풀린 안과에 보험사가 손해배상 청구 → 항소심 일부 인정(대법원에서 파기환송)

하급심2022실손기타서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811

기타실손 미지급 피해구제 206건 → 약관 다툼 34.4% · 과잉진료 30.6% · 상한제 공제 20.9%(상한제는 뒤에 대법원이 보상 제외)

소비자원2022실손약관해석 · 기타한국소비자원 보도자료(2022. 5. 12.)

기타백내장 검사비 실손보험금 3억 3,135만 원을 준 보험사가 안과에 직접 청구 → 손해배상 기각 · 대위청구 각하(항소심 변경 → 대법원 파기환송)

하급심2021실손기타서울중앙지방법원 2021. 11. 11. 선고 2019가합590350

거절허위 · 과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 해지 다툼 → 피보험자 패소 확정 · 신뢰관계 파괴로 계약 전부 해지

대법원2020실손 · 입원일당입원필요성 · 기타대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

거절과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 존속 확인 청구 → 기각 · 고의 보험사고 · 신뢰관계 파괴로 해지 적법

하급심2019입원일당 · 실손입원필요성 · 기타부산고등법원(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나11404

기타사무장병원의 자보 진료수가 청구 · 실손 서류 발급 사기 기소 → 무죄 확정 · 실제 진료면 보험사 기망 아님

대법원2018자동차대인 · 실손기타대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도1299

기타사무장병원 사기 기소 → 건보공단 청구는 유죄, 자보 진료수가 · 실손 부분은 무죄 확정

대법원2018자동차대인 · 실손기타대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699

기타보험금 지급 피해구제 611건 → 20.3%가 자체 의료자문 근거 거절 · 자문 사건 합의율 35.0%(사례 4건 결론 없음)

소비자원2017뇌혈관진단비 · 수술비 · 실손 · 입원일당진단확정 · 재해여부 · 입원필요성 · 기타한국소비자원 보도자료(2017. 1. 8.)

지급35일 사이 13건 가입 뒤 간질환 66회 입원, 보험사가 반사회 무효 · 반환 청구 → 계약자 승소(1심 뒤집힘) · 부정취득 목적 부족

하급심2015입원일당 · 실손기타대구지방법원 2015. 7. 16. 선고 2014나17532

일부지적장애 1급 자녀의 폐렴 입원 · 사망으로 실손 · 사망보험금 청구 → 일부 인정 · 사망 담보는 상법 732조로 무효, 고지의무 해지는 무효

하급심2014실손 · 입원일당 · 사망고지의무 · 설명의무 · 기타대구지방법원 포항지원 2014. 7. 8. 선고 2013가단302288

거절단기 집중 가입 뒤 반복 입원으로 입원보험금 청구 → 거절 · 부정취득 목적 무효, 받은 보험금도 반환

하급심2011입원일당 · 실손기타 · 고지의무창원지방법원 2011. 12. 15. 선고 2011가합2760

지급공항 가는 길 사고로 여행자보험 후유장해 · 상해의료비 청구 → 지급 · 보험료 낸 때 계약 성립

금감원 분쟁조정2010후유장해 · 실손기타 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-50호

지급딸 몰래 가입한 암보험, 갑상선암 보험금 청구 → 1심 2,707만 원 전액 · 모르는 사실은 고지 위반 아님, 확정진단은 수술 후 조직검사일

하급심2010암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 실손고지의무 · 진단확정 · 기타수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265

지급검진 갑상선 결절 미고지 뒤 갑상선암 → 3,203만 원 인정 · 고지의무 고의 · 중과실 없음, 면책 · 부담보 동의서는 착오 취소

하급심2009암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 실손고지의무 · 기타대전고등법원 2009. 11. 25. 선고 2009나4075

지급가입 전 당뇨 · 고혈압 뒤 7년 만의 만성신부전 입원으로 입원비 청구 → 지급 · 보험사고는 가입 뒤 입원, 무효 아님

금감원 분쟁조정2005입원일당 · 실손기타 · 기왕증금융감독원 분쟁조정 제2005-78호

파기환송교통사고 염좌로 상해 의료비 · 입원일당 청구 → 대법원 일부 파기환송(청구인 쪽) · 자보 치료비 받아도 대위 약정 없으면 의료비 지급

대법원2003실손 · 입원일당재해여부 · 입원필요성 · 기타대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222

지급교통사고 뒤 추간판 탈출증 입원으로 상해보험금 청구 → 전액 지급 · 감액 약관 없으면 기왕증 감액 불가, 보험자 대위도 불가

대법원2002입원일당 · 실손기왕증 · 인과관계 · 기타대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769