딸 몰래 가입한 암보험과 갑상선암 — 1심은 모르는 사실은 고지의무 위반 아님, 타인의 질병보험은 서면동의 불요, 확정진단은 수술 후 조직검사일이라며 2,707만 원 인정(항소심에서 취소)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합242652010. 09. 16

한 줄 결론본소 기각 · 반소 전부 인용 — 보험사는 27,068,060원과 2010. 8. 27.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무 포인트이 1심은 암 "진단확정" 시점을 미세침검사 판독이 아니라 수술 후 조직검사일로 봤고, 모르는 사실은 고지의무 위반이 될 수 없다고 했다. 항소심(2010나94917)이 고지의무 위반을 인정해 취소했지만, 대법원(2011다54631)은 다시 항소심을 파기환송해 이 1심의 방향으로 돌아갔다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 실손 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,707만원 · 인정 2,707만원

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쟁점

어머니가 이모를 대리인으로 세워 딸 몰래 가입한 보험. 딸은 계약 전 갑상선 결절 진단을 받았고 계약 뒤 갑상선암으로 확정됐다. 보험사는 ① 고지의무 위반 해지, ② 통지의무 위반 해지, ③ 피보험자 서면동의 없는 무효, ④ 암 보장개시일(90일) 전 진단확정으로 특약 무효, ⑤ 보험사고 기발생 무효를 주장했다.

사실관계

1피보험자(피고)의 이모가 어머니를 대리해 2007. 6. 29. 피고를 피보험자로 하는 보험을 맺었다. 계약 전 알릴의무 사항의 "최근 3개월 이내 진찰 · 검사로 진단을 받았거나 치료 · 입원 · 수술 · 투약을 받은 사실" 질문에 "아니오"라고 답했다. 암보장 특약은 암 보장개시일을 계약일부터 90일이 지난 다음날(2007. 9. 27.)로, 그 전에 암 진단확정 시 특약 무효로 정하고, 진단확정은 병리 전문의가 조직 · 미세침흡인 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 정했다.
2피고는 2007. 6. 12. 갑상선 결절 진단을 받고 미세침흡인검사를, 2007. 6. 19. 초음파검사(좌측 결절 악성 의증)를 받았다. 2007. 9. 7. 좌측 결절에 초음파 유도 미세침흡인검사를 받았고 2007. 9. 13. 병리과 의사가 유두암종으로 판독, 2007. 10. 1. 주치의가 유두갑상선암종으로 평가해 수술을 권유했다. 2007. 11. 14. 진단서에는 갑상선 유두암이 "추정진단"으로 적혔다.
3임신으로 수술을 미룬 피고는 2008. 7. 2. 출산 뒤 2008. 9. 24. 갑상선 전절제술 및 중심경부 임파선 곽청술을 받았고, 2008. 9. 26. 조직병리검사로 유두상 갑상선암으로 판독됐다. 2009. 1. 방사성 동위원소 치료도 받았다.
4피고가 2009. 8. 7. 보험금을 청구하자 보험사(원고)는 2009. 9. 7. 고지의무 위반으로 해지를 통보하고 채무부존재 확인을 구했다. 피고는 질병입원일당 300,000원 · 암수술비 5,000,000원 · 암진단 20,000,000원 · 질병입원의료비 1,224,860원 · 질병통원의료비 543,200원 합계 27,068,060원을 반소로 청구했다(금액은 당사자 사이에 다툼 없음).

법원의 판단

1고지의무 위반의 고의는 고지할 사실과 그 중요성을 아는 것, 중과실은 사실은 알았지만 중요성 판단을 잘못한 것이다(96다27971). 계약자 · 대리인은 진단 사실을 몰랐고 피보험자는 계약 자체를 몰라 알릴 기회가 없었으므로 고의 · 중과실이 없다. 보험사가 묻는 사항을 계약자가 피보험자에게 일일이 사전 확인할 주의의무가 있다고 볼 수 없고(오히려 보험사가 피보험자에게 확인할 의무가 있다), 중과실은 사실 자체를 모른 경우를 포함하지 않는다고 했다.
2상법 제652조의 통지의무는 계약 존속 중 생긴 위험 변경 · 증가에 관한 것인데, 결절 진단은 계약 전 사실이고 암 진단은 보험사고 그 자체일 뿐 위험 증가가 아니라고 했다.
3타인의 사망 · 상해를 보험사고로 하는 계약은 서면동의가 없으면 무효지만(제731조 · 제739조), 타인의 질병을 보험사고로 하는 계약에는 상법에 규정이 없어 동의 없이도 효력에 영향이 없다. 이 사건 보험사고(갑상선암 진단 · 치료)에 적용되는 특약은 질병 · 암 진단확정을 보험사고로 하므로 서면동의가 필요 없다고 했다.
4약관 제4조상 암 확정진단은 미세침흡인검사의 현미경 소견을 "기초"로 하는 것이므로 검사 결과가 나왔다고 곧 확정진단이 아니다. 2007. 11. 14. 진단서가 "추정진단"이라고 적고, 2008. 10. 2. 진단서가 "수술 후 2008. 9. 26. 조직병리검사상 최종진단"이라고 적은 점에서 확정진단일은 2008. 9. 26.이라고 봤다(설령 미세침검사 기준이라도 병리과 판독일 9. 13.이 아니라 의료진이 환자에게 알린 10. 1.이 진단일). 보장개시일 2007. 9. 27. 전에 확정진단이 있었다는 전제는 틀렸고, 90일 보장개시 조항은 상법 제656조와 다른 책임개시시기를 정한 중요한 내용인데(2004다26164) 설명한 주장 · 증명이 없어 계약 내용으로 주장할 수도 없다고 했다.
5계약 당시 갑상선 결절 진단이 있었다는 것만으로 이미 갑상선암이 발병했다고 인정하기 부족하고, 설령 발병했어도 피고가 전혀 몰랐으므로 상법 제644조 단서에 따라 무효가 아니라고 했다.

결론

본소 기각 · 반소 전부 인용 — 보험사는 27,068,060원과 2010. 8. 27.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무에서 보는 것

항소심(서울고등법원 2011. 6. 9. 선고 2010나94917)은 대리인의 "아니오" 답변을 허위 고지로 보고 중과실을 인정해 이 판결을 취소했다. 그러나 대법원(2011다54631, 54648)은 계약자가 피보험자에게 확인하지 않았다는 것만으로 중과실을 인정할 수 없다며 항소심을 파기환송해, 고지의무 쟁점에서는 이 1심의 방향이 살아났다.
암 진단비 분쟁에서 "진단확정일"을 미세침검사 판독일로 볼지 수술 후 조직검사일로 볼지는 보장개시일(90일) 전후를 가르는 핵심이다. 이 판결은 진단서의 "추정진단" · "최종진단" 기재를 근거로 수술 후 조직검사일을 택했다. 약관의 진단확정 정의가 다르면 결론이 갈릴 수 있다.
2010년 판결로 당시 약관 기준이다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 항소심에서 달라졌다가 대법원에서 다시 바뀌었다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지) · 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) · 제656조(보험료의 지급과 보험자의 책임개시)
상법 제731조(타인의 생명의 보험) · 제739조(준용규정)
대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 · 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결
대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 26171 판결
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결

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근거 · 원문

원문 — 수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265