진단확정 · 거절 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

거절부검 없이 검안서의 급성 심근경색 추정으로 허혈성심장질환 진단비 청구 → 기각 · 약관의 진단확정(부검감정서 등) 요건 미충족

하급심2026심장진단비진단확정서울중앙지방법원 2026. 5. 19. 선고 2024가단5505934

거절검안서 사인 급성 심장사로 급성심근경색 진단비 청구 → 거절 · 사망 전 진단 · 치료 기록 없음

금감원 사례2024심장진단비진단확정금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

거절실손 민원 10건(비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀 · 목발 · 검진비 등) → 모두 보상 어려움 · 치료목적 기록 없음 · 약관상 비보상

금감원 사례2024실손약관해석 · 면책/감액 · 진단확정금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)

거절생보 민원 5건(설계사 구두 고지 · 췌장암 진단일 · 백내장 레이저 · 가입 전 발치 · 연금개시 후 사망) → 모두 약관대로, 가입자 주장 불인정

금감원 사례2023암진단비 · 수술비 · 사망 · 기타고지의무 · 진단확정 · 수술정의 · 약관해석금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)

거절20년 채탄보조 발목 인대 파열 추가상병 소송 → 기각 · 영상상 상병 불명확

하급심2023 접수산재진단확정 · 인과관계서울행정법원 2023구단74683 판결

거절동료 향수 노출 뒤 화학물질 민감증 요양 신청 → 기각 · 원인 불명확 · 개인 요인

산재 심사2021산재인과관계 · 진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제1207호

거절상사 모욕 뒤 우울 · 공황 · PTSD로 요양 청구 → 기각 · 업무 관련은 인정, 상병은 적응장애 유지

산재 심사2020산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제3631호

거절귀 피부암 뼈 침윤으로 고액암(C41) 진단비 청구 → 1심 거절 · 병리 감정상 C44 피부암(항소심 인정 → 대법원 파기환송)

하급심2019암진단비진단확정 · 코드분류부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126

거절손가락 골절 뒤 CRPS 추가상병 · 재요양 소송 → 기각(항소 기각) · 징후 1범주로 진단기준 미달

하급심2019 접수산재진단확정 · 인과관계대전고등법원 2019누12270 판결

거절임상상 악성에 준하는 수막 종양으로 암 진단비 청구 → 기각 확정 · 병리상 양성이면 약관상 암 아님

대법원2018암진단비진단확정 · 약관해석대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395

거절소음성 난청으로 장해급여 청구 → 재심사 기각 · 청력검사 결과끼리 안 맞아 신뢰성 낮음

산재 심사2018산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제1981호

거절탄광 분진 노출 만성폐쇄성폐질환으로 요양 청구 → 기각 · 1초량이 기류제한 기준 미달

산재 심사2018산재진단확정 · 인과관계산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제1447호

거절마트 진열원 손목 요양 뒤 CRPS 추가상병 소송 → 기각 · 검사상 객관적 징후 없음

하급심2017 접수산재진단확정 · 인과관계대전지방법원 2017구단1068 판결

거절손님 폭행 뒤 적응장애 등 요양 청구 → 기각 · 증상은 이미 승인된 급성 스트레스 반응

산재 심사2016산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2016재결 제1522호

거절광원 양손 레이노 증후군으로 요양 청구 → 기각 · 검사상 병변 뚜렷하지 않음

산재 심사2015산재진단확정 · 인과관계산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제1014호

거절탄광 21년 이직자 진폐로 보험급여 청구 → 기각 · 병형 의증(0/1) · 폐기능 정상

산재 심사2014산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2014재결 제2305호

거절석탄 광업소 16년 진폐로 보험급여 청구 → 기각 · CT 1형 소견에도 심의 판정은 의증

산재 심사2014산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2014재결 제1966호

거절석공 30년 진폐로 요양 신청 → 기각 · 병원 1형 판독에도 심의는 정상 · 경미장해

산재 심사2013산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제2526호

거절자다가 돌연사, 급성심근경색 진단급여금 청구 → 기각 · 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐

금감원 분쟁조정2012심장진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2012-12호

거절석공 · 착암 분진 진폐로 보험급여 청구 → 기각 · 병원 2형 판독에도 심의는 의증

산재 심사2012산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2012재결 제973호

거절손목 골절 뒤 CRPS 추가상병 소송 → 기각 · 처분 뒤 바뀐 소견서 불신, AMA 5 · 6판 모두 미달

하급심2012 접수산재진단확정 · 인과관계서울행정법원 2012구단22372 판결

거절무증상 소혈관 허혈병변으로 뇌졸중 진단급여금 청구 → 기각 · 신경학적 결손 없어 뇌경색증(I63) 아님

금감원 분쟁조정2011뇌혈관진단비진단확정 · 코드분류금융감독원 분쟁조정 제2011-53호

거절할석공의 진폐증으로 요양 청구 → 기각 · 진폐심사회의 병형 정상(0/0), 요양 기준 미달

산재 심사2011산재진단확정산업재해보상보험재심사위원회 2011재결 제1098호

거절세침검사 갑상선암 소견 뒤 최종 양성 진단으로 암 보험금 청구 → 기각 · 최종 진단이 양성신생물

금감원 분쟁조정2010암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2010-110호

거절책임개시 3시간 전 입원 뒤 뇌종양 확진, 입원의료비 청구 → 기각 · 보험기간 전 질병 입원

금감원 분쟁조정2010실손진단확정 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

거절갑상선암 진단확정일 다툼으로 진단급여금 차액 청구 → 기각 · 약관에 있는 미세침흡인검사 보고일이 확정일

금감원 분쟁조정2010암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2010-55호

거절대장 점막내암으로 암치료 · 수술자금 청구 → 항소심 거절 · 점막하층 침범 없는 점막내암은 상피내암(대법원 파기환송)

하급심2009암진단비 · 수술비코드분류 · 진단확정 · 약관해석춘천지방법원 강릉지원 2009. 7. 10. 선고 2008나1023

거절책임개시 전 세포검사로 갑상선암 진단, 암치료자금 청구 → 기각 · 세포검사도 확정진단이라 계약 무효

금감원 분쟁조정2005암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2005-33호

거절가입 4개월 전 지방육종 진단 뒤 재발 치료로 보험금 청구 → 기각 · 해지는 부당하나 책임개시 전 암 진단이라 무효

금감원 분쟁조정2005기타진단확정 · 고지의무금융감독원 분쟁조정 제2005-38호

거절가입 뒤 진단받은 뇌성마비로 1급 장해보험금 청구 → 대법원 상고기각(거절) · 장해상태가 보험기간 중 생긴 증명 없음

대법원2004후유장해진단확정 · 기타대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889

거절책임개시 전 유방암이 뼈로 전이된 골암으로 암진단급여금 청구 → 거절 · 책임개시 후 최초 진단 암이 아님

금감원 분쟁조정2003암진단비진단확정금융감독원 분쟁조정 제2003-64호