판례 · 결정례한국소비자원 사례실손의료비

백내장 수술에 쓴 다초점 인공수정체 값을 공제사가 실손 공제금에서 깎음 — 위원회는 수술재료대이자 비급여 항목이라 보상 대상으로 보고 2,000,000원 지급 결정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.)

한 줄 결론조정결정 — 공제사가 신청인에게 미지급 질병입원의료비 공제금 2,000,000원 지급

실무 포인트위원회는 다초점렌즈를 수술재료대 · 비급여로 읽고, 약관의 보상 제외 진료재료(안경 · 콘택트렌즈 등)와 구별했다.

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쟁점

신청인은 담당의 판단에 따라 백내장 치료로 다초점렌즈를 넣었고, 포괄수가제는 건강보험 재정 관리를 위한 제도일 뿐이라며 깎인 2,000,000원을 달라고 했다. 공제사는 백내장 수술에는 보통 단초점렌즈를 쓰고 다초점은 환자가 시력 교정을 위해 돈을 더 내고 고르는 것이라, 통상 범위를 넘는 재료비는 보상하지 않는다고 맞섰다.

사실관계

1신청인은 2009년 10월 입원의료비 5천만 원 한도 등이 들어간 의료실비 공제계약을 맺었다.
2피공제자가 양안 백내장 진단을 받고 2015년 12월 이틀 입원해 초음파 백내장 수술과 노안교정용 다초점 인공수정체 삽입술을 받았다. 진단서에는 단순한 시력교정이 아니라 백내장 치료 목적의 수술이라고 적혔다.
3공제사는 본인부담금 5,008,400원에서 렌즈 값(1,000,000원 × 2개)을 빼고 3,008,400원만 지급했다.

위원회의 판단

1진단서와 공제사 회신으로 보아 백내장 치료 수술이라는 점에는 다툼이 없고, 다초점렌즈로 더 든 재료비가 공제금 대상인지가 쟁점이라고 정리했다.
2약관은 수술재료대를 포함한 입원의료비 가운데 건강보험 본인부담분과 비급여를 보상한다고 정했고, 공제사가 말하는 추가 특약은 이 계약에 암 · 뇌출혈 · 급성심근경색 진단 특약 말고는 없어 받아들이지 않았다.
3통상 범위만 보상한다는 주장에는, 뜻이 분명하지 않은 약관은 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판결(2010다93011)을 들었다.

결론

조정결정 — 공제사가 신청인에게 미지급 질병입원의료비 공제금 2,000,000원 지급

실무에서 보는 것

소비자원 분쟁조정 결정 · 피해구제 합의는 당사자가 받아들여야 효력이 있고 법원 판결과 효력 · 기준이 다르다. 같은 진료라도 경과에 따라 결과가 달라진다.
보건 · 의료 게시판에 실린 공제금(실손) 다툼이다 — 의료기관이 아니라 공제사를 상대로 한 조정이다.
결론은 이 계약 약관의 문구(수술재료대 · 비급여 보상, 보상 제외 진료재료 목록)에 기댄 것이라 약관 문구가 다르면 결과도 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제664조
대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.)

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