심장 진단비 범위 · 코드 — I21 · I21.4 · I21.9 · I20.9 · 부정맥 · 심부전 I50 담보표

공개된 한 약관에서 확인한 구조로 심장 담보는 범위가 다른 세 층이 있다. 가장 좁은 급성심근경색증 담보는 I21(급성 심근경색증) · I22(후속심근경색증) · I23(급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증)이고, 허혈(성)심장질환 담보는 여기에 I20(협심증) · I24(기타 급성 허혈심장질환) · I25(만성 허혈심장병)를 더한 I20~I25다. 같은 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I00~I02 · I05~I09 · I20~I25 · I26~I28 · I30~I52 · I60~I69 등을 별표로 둬 부정맥 · 심부전 · 판막질환 같은 코드까지 담았다.

금감원 분쟁조정 제2017-18호 결정문은 허혈성심질환을 "단일한 병명이 아니라" 협심증 · 급성심근경색증 · 속발성심근경색증 · 급성심근경색증에 의한 특정현재 합병증 · 기타 급성 허혈성심장질환 · 만성 허혈성심장질환으로 분류되는, 다양한 심장 관련 질환을 포괄하는 질병이라고 적었다. 그래서 같은 심근경색이라도 급성심근경색 담보와 허혈성심장질환 담보에서 결과가 갈릴 수 있고, 협심증은 앞의 것에는 없고 뒤의 것에만 있다.

담보 이름은 회사가 붙이는 것이라 "심장질환진단비"처럼 비슷한 이름이라도 별표의 코드 목록이 다를 수 있다. 회사 · 판매 시기마다 별표가 다르므로, 가입한 약관의 별표에서 각 담보의 코드 목록을 확인하는 것이 출발점이다. CI보험의 "중대한 급성심근경색증"처럼 코드 외에 발병 당시 특징을 요건으로 붙인 담보도 있다(금감원 제2018-2호 결정문이 인용한 CI 약관은 정해진 두 가지 특징을 모두 보여야 한다고 명시했다).

• 급성심근경색 담보 — I21 · I22 · I23
• 허혈성심장질환 담보 — I20~I25 (협심증 I20 · 기타 급성 I24 · 만성 I25 포함)
• 넓은 심장 담보(한 상품의 예) — I00~I02 · I05~I09 · I20~I25 · I26~I28 · I30~I52 · I60~I69 등

KCD-9에서 I21(급성 심근경색증) 아래 4자리 코드는 여섯 개다. I21.0~I21.3은 "전층" 심근경색증을 부위별로 나눈 것(전벽 · 하벽 · 기타 부위 · 상세불명 부위)이고, I21.4는 "급성 심내막하심근경색증", I21.9는 "상세불명의 급성 심근경색증"이다. 진단서에 i21.4 · i219처럼 적혀 있어도 모두 I21의 하위 코드라, 별표가 I21을 담은 담보라면 코드로는 그 범위 안이다.

"상세불명"은 KCD에서 세부(부위 등)를 특정하지 않았다는 분류 이름이다. 진단이 확정됐는지는 코드가 아니라 진단서의 "의증" · "추정" 표시와 진단 근거로 따진다. 확인된 약관 문구 구조로 급성심근경색 진단은 의사(치과의사 제외)가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심근효소검사 등을 근거로 확정한다. 코드가 범위 안이어도 이 근거가 없다는 이유로 다퉈질 수 있어, 청구 때는 진단서와 검사 결과지를 함께 낸다.

I22(후속심근경색증 — 전벽 I22.0 · 하벽 I22.1 · 기타 부위 I22.8 · 상세불명 부위 I22.9)와 I23(급성 심근경색증 후 현존 합병증 — 혈심낭 I23.0, 심방중격결손 I23.1, 심실중격결손 I23.2, 심장벽 파열 I23.3, 건삭 파열 I23.4, 유두근 파열 I23.5, 혈전증 I23.6, 기타 I23.8)도 급성심근경색 담보의 코드 범위다. 반대로 "오래된 심근경색증"은 I21이 아니라 만성 허혈심장병 아래 I25.2로 분류된다.

코드의 차수도 본다. 이 사이트의 코드는 2026-01-01 시행 KCD-9(통계청 고시 제2025-299호)이고, 약관 별표는 가입 당시 차수를 인용한다(확인한 약관은 KCD-8, 통계청 고시 제2020-175호). 확인한 공개 약관 별표의 주석은 제9차 개정 이후의 보장 여부를 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단하고, 진단 당시 분류로 판단된 것은 이후 개정으로 다시 판단하지 않는다고 적었다.

• I21.0 전벽의 급성 전층심근경색증
• I21.1 하벽의 급성 전층심근경색증
• I21.2 기타 부위의 급성 전층심근경색증
• I21.3 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증
• I21.4 급성 심내막하심근경색증
• I21.9 상세불명의 급성 심근경색증

협심증은 종류와 상관없이 KCD I20(협심증) 아래 4자리 코드로 적힌다. I20.0 불안정협심증, I20.1 연축의 기재가 있는 협심증(영문 Angina pectoris with documented spasm), I20.8 기타 형태의 협심증, I20.9 상세불명의 협심증이다. 검색어로 많이 찾는 "변이형 협심증"이나 "i20.9"도 이 안의 코드이므로, 확인된 구조에서 급성심근경색 담보(I21~I23)에는 들지 않고 허혈성심장질환 담보(I20~I25)에서 판단된다.

I24는 심근경색증을 유발하지 않은 관상동맥혈전증(I24.0) · 드레슬러증후군(I24.1) · 기타 형태(I24.8) · 상세불명(I24.9)의 급성 허혈심장병이고, I25는 만성 허혈심장병이다. I25 안에는 죽상경화성 심혈관질환(I25.0) · 죽상경화성 심장병(I25.1) · 오래된 심근경색증(I25.2) · 심장의 동맥류(I25.3) · 관상동맥류 및 박리(I25.4) · 허혈심근병증(I25.5) · 무증상성 심근허혈(I25.6) 등이 있다.

이름이 비슷해 헷갈리는 것이 심근병증이다. 허혈심근병증(I25.5)은 허혈심장질환(I20~I25) 안의 코드지만, 그냥 심근병증(I42)은 "기타 형태의 심장병"(I30~I52) 블록이라 허혈성심장질환 별표 밖이다. 진단서의 병명이 아니라 코드를 보고 별표와 대조해야 하는 이유다.

• I20.0 불안정협심증 · I20.1 연축의 기재가 있는 협심증 · I20.8 기타 형태 · I20.9 상세불명
• I24.0 · I24.1 · I24.8 · I24.9 — 기타 급성 허혈심장질환
• I25.0~I25.9 — 만성 허혈심장병(I25.2 오래된 심근경색증 · I25.5 허혈심근병증 포함)
• 위 코드는 확인된 구조에서 급성심근경색 담보 밖, 허혈성심장질환 담보 안

부정맥과 심부전은 KCD 블록상 허혈심장질환(I20~I25)이 아니라 "기타 형태의 심장병"(I30~I52)이다. 발작성 빈맥 I47(회귀성 심실성 부정맥 I47.0 · 상심실성 빈맥 I47.1 · 심실성 빈맥 I47.2 · 상세불명 I47.9), 심방세동 및 조동 I48(발작성 I48.0 · 지속성 I48.1 · 만성 I48.2 · 전형적 심방조동 I48.3 · 비전형심방조동 I48.4 · 상세불명 I48.9), 기타 심장부정맥 I49(심실세동 및 조동 I49.0 · 조기탈분극 I49.1~I49.4 · 동기능부전증후군 I49.5 · 기타 I49.8 · 상세불명 I49.9), 방실차단 및 좌각차단 I44, 기타 전도장애 I45가 여기 있다.

심부전 코드는 I50이다 — 울혈성 심부전 I50.0, 좌심실부전 I50.1, 상세불명의 심부전 I50.9. 같은 블록에 급성 심장막염 I30, 급성 및 아급성 심내막염 I33, 판막장애 I34~I37(I34~I36 비류마티스성 · I37 폐동맥판), 급성 심근염 I40, 심근병증 I42, 심장정지 I46(급성 심장사로 기술된 것 I46.1)도 있다. 류마티스성 판막질환은 따로 I05~I09 블록이다.

이 코드들은 확인된 급성심근경색 · 허혈성심장질환 별표 밖이고, 앞의 넓은 담보 예(I30~I52 포함)처럼 별표에 넣은 상품에서만 코드 범위 안이 된다. 주의할 함정이 하나 있다. 심부전이 I50이 아니라 고혈압성 심장병 코드로 적히는 경우다 — KCD에는 "(울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장병" I11.0, "(울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장 및 신장병" I13.0 등이 있고, 이는 고혈압성 질환(I10~I15) 블록이라 앞의 넓은 담보 예의 별표 목록에도 없다. 진단서에 심부전이라고 적혀 있으면 코드가 I50인지 I11 · I13인지 먼저 본다.

• 부정맥 — I47 발작성 빈맥 · I48 심방세동 및 조동 · I49 기타 심장부정맥 · I44 방실차단 · I45 전도장애
• 심부전 — I50.0 울혈성 · I50.1 좌심실부전 · I50.9 상세불명 (고혈압성 I11.0 · I13.0 · I13.2 는 다른 블록)
• 심근병증 I42 · 심근염 I40 · 판막 I34~I37(류마티스성 I05~I09) · 심장정지 I46
• 모두 허혈심장질환(I20~I25) 밖 — 넓은 심장 담보 별표가 있어야 코드 범위 안

"I21 산정특례"를 찾는 사람이 많은데, 산정특례는 보험회사 진단비가 아니라 건강보험 본인부담을 낮추는 제도다. 보건복지부 고시 제2026-162호 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(2026-07-31 시행) 제4조 · 별표3 제3호는 심장질환자의 본인부담을 요양급여비용총액의 100분의 5로 정하고, 대상 상병에 허혈심장질환 I20~I25와 기타 형태의 심장병 I30~I51, 심장 침범이 있는 류마티스열 I01, 만성 류마티스심장질환 I05~I09 등을 둔다.

적용 문장(특정기호 V192)은 이렇다 — 별첨2에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 별첨2에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일). 별첨2 수술에는 경피적 관상동맥확장술 · 경피적 관상동맥스텐트삽입술 · 동맥관 우회로 조성술 · 부정맥의 고주파절제술과 냉각절제술 · 심방세동의 펄스장절제술 · 심박기거치술 · 심율동전환 제세동기거치술 · 심장 재동기화 치료기 거치술 · 심실 보조장치 치료술 · 심장이식술 등이 있고, 약제는 Alteplase · Tenecteplase · Urokinase 주사제다. 진단 목적의 관상동맥조영술은 이 목록에 없다.

그래서 I21 진단만으로 V192가 붙는 구조가 아니라 정해진 시술 · 약제가 요건이고, 기간도 최대 30일이다. 확인된 진단비 약관 구조에는 산정특례가 지급 요건으로 들어 있지 않으므로, 진단비는 별표 코드와 진단확정 조항으로 따로 판단한다. 산정특례가 민영보험과 직접 이어지는 곳은 실손이다 — 2026년 5월 개정 표준약관의 실손 특별약관1(중증 비급여)은 이 고시 제4조~제5조의3의 산정특례 대상 질환(심장질환 포함)의 치료와 의학적으로 인과관계가 분명한 합병증 치료를 보장 대상으로 정의하고, 대상 질환 치료가 끝난 상태에서 합병증만 치료하는 경우는 뺀다.

• 근거 — 보건복지부 고시 제2026-162호 제4조 · 별표3 제3호 · 별첨2
• 본인부담 — 요양급여비용총액의 100분의 5
• 요건 — 별첨2 상병 + 별첨2 수술 또는 약제투여, 최대 30일(복잡 선천성 심기형 · 심장이식 60일)
• 부정맥 시술(고주파 · 냉각 · 펄스장 절제, 심박기 · 제세동기 · 재동기화 치료기 거치)도 별첨2에 있다

"급성심근경색 진단비 금액"은 가입한 계약의 가입금액이라 이 글이 정할 수 없다. 같은 계약 안에 같은 이름의 담보가 둘일 수도 있다 — 제2017-18호의 계약은 허혈성심질환진단비를 보험기간 80세(비갱신형)와 5년(갱신형) 두 건으로 갖고 있었고, 위원회는 재진단 때 갱신형 담보 부분만 지급하라고 했다. 증권의 담보별로 이름 · 가입금액 · 갱신 여부 · 보험기간을 따로 확인한다.

진단서 코드와 회사 판단이 다르면 근거를 맞춘다. 회사가 의료자문을 근거로 코드를 다르게 보면 자문 원문을 받아 대조하고, 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 소속 전문의를 함께 정해 그 의견에 따름, 비용은 회사 부담)을 요청할 수 있다. 금감원과 대한의사협회는 2026년 2월 협약으로 정액형 보험(실손 제외)의 뇌 · 심혈관 · 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문에서 소비자가 의사협회 자문단을 고를 수 있게 하고, 2026년 2 · 3분기 시범을 거쳐 4분기부터 본격 시행한다고 발표했다(비용은 보험사 전액 부담).

청구 서류 · 거절 대응 · 재진단 · 돌연사 · 스텐트 수술비는 "급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비" 가이드가, 협심증 · 부정맥 · 심부전의 청구 기준과 부지급 사례는 "협심증 · 부정맥 · 심부전 진단비" 가이드가 이어서 다룬다. 진단서 코드를 직접 찾는 방법은 "질병코드 조회 방법" 가이드에 있다.

• 1. 진단서 코드 — 3자리(I21)와 4자리(I21.4)까지, 여러 코드가 있으면 전부
• 2. 증권 — 담보 이름 · 가입금액 · 갱신형/비갱신형 · 보험기간, 이미 받은 담보인지
• 3. 가입 시점 약관 별표 — 각 담보의 코드 목록과 인용한 KCD 차수
• 4. 진단확정 조항 — 요구하는 검사(심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영 · 심근효소 등)
• 5. 시술 기록 — 수술비 · 산정특례 · 실손에서 따로 쓰인다