판례 · 결정례지방법원 판결상해 vs 질병

지병 없던 공무원이 체육대회 축구 중 급성심근경색 → 1급 장해 — 질병 아닌 "우발적인 외래의 사고"(재해)로 보고 축구는 면책되는 격렬한 운동도 아니라며 재해 장해보험금 245,283,343원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울지방법원 2003. 10. 21. 선고 2003가합107852003. 10. 21

한 줄 결론일부 인용 — 보험사는 원고에게 245,283,343원과 2003. 6. 1.부터의 지연손해금을 지급하라. 나머지 청구(일시금 할인 방식 등) 기각.

실무 포인트건강하던 사람이 운동 중 갑자기 쓰러진 경우, 지병 · 체질적 요인이 드러나지 않으면 질병이 아닌 재해로 본 1심 판결이다. 격렬한 운동 면책은 일반인 기준으로 해석되고 설명의무 대상이라고 했다.

보상 결과 · 후유장해 · 심장진단비 · 일부만 받음 · 청구 3억 1,501만원 · 인정 2억 4,528만원

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쟁점

평소 마라톤 · 헬스를 하고 건강검진도 정상이던 40대 공무원이 공무원 체육대회 축구 경기 중 휴식하다 급성심근경색으로 쓰러져 저산소성 뇌손상 · 사지마비로 1급 장해가 됐다. 재해(우발적인 외래의 사고) 1급 장해보험금 3건을 청구하자, 보험사는 급성심근경색은 질병이고 격렬한 운동 · 과로로 인한 사고는 재해가 아니라고 다퉜다.

사실관계

1피보험자(원고)를 대상으로 ① 직장인보장보험(1995. 10. 12., 교통사고 외 재해 사망 · 1급 장해 시 37,658,949원 등), ② 저축성 보험(1998. 10. 20., 재해 사망 · 1급 장해 시 책임준비금 + 5,000,000원), ③ 공무원보험(1999. 11. 5., 재해 1 · 2급 장해 시 연 20,000,000원씩 20회)이 체결돼 있었다. 약관상 재해는 "우발적인 외래의 사고"로 재해분류표에 따른 사고이고, 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화한 경우는 제외된다.
2원고는 2002. 9. 28. 공무원 체육대회 축구 경기 전반 20분을 마치고 쉬던 중 가슴 통증 뒤 경련을 일으키며 쓰러졌다(급성심근경색에 의한 심장마비). 구급차로 병원을 거쳐 관상동맥 확장술을 받았으나 저산소성 뇌손상에 의한 혼수 · 사지마비로 1급 장해 상태가 됐다. 공무원연금공단은 공무상요양을 승인했다.
3원고는 비흡연자로 3년 전부터 마라톤, 2년 전부터 헬스를 했고 2002. 7. 8. 건강검진도 정상이었다. 보험사는 2003. 4. 3. 12,928,777원과 3,628,393원만 지급했다. 원고는 315,005,949원을 청구했다.

법원의 판단

1평소 심장계통에 질병이나 체질적 요인을 갖고 있었다는 사정이 없는 이상 사고가 내부적 원인으로 생겼다고 보기 어렵다고 했다. 재해분류표는 생명보험표준약관의 재해 의미와 취지상 "기타 불의의 사고"를 구체적으로 열거한 것이라 이 장해는 재해에 해당한다고 했다.
2잦은 야간 근무와 대회 준비 스트레스가 있었지만 직접 원인은 당일 축구 경기이고, 축구는 일반적인 구기 종목이라 보상에서 빠지는 격렬한 운동이 아니라고 했다. 격렬한 운동 여부는 일반 보통인을 기준으로 해석해야 하고, 대중적 구기까지 제외하려 했다면 계약 체결 여부에 영향을 줄 중요한 사항이라 설명의무가 있는데 이를 다했다고 볼 증거가 없다고 했다.
3구급차에 심폐소생술 기구와 숙련된 인력이 있었다면 뇌손상을 줄일 수 있었다는 사실조회 결과에 따라, 이는 재해분류표의 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난"에도 해당해 장해 확대의 한 원인이라고 했다.
4잔여 보험금은 24,730,172원(37,658,949원 - 12,928,777원), 1,371,607원(5,000,000원 - 3,628,393원), 공무원보험 219,181,564원이다. 공무원보험 일시금은 약관대로 예정이율 연 7.5% 복리로 할인했고, 이 할인 조항은 설명의무 대상인 중요한 내용이 아니라며 호프만식 계산 주장(272,320,000원)은 배척했다.

결론

일부 인용 — 보험사는 원고에게 245,283,343원과 2003. 6. 1.부터의 지연손해금을 지급하라. 나머지 청구(일시금 할인 방식 등) 기각.

실무에서 보는 것

급성심근경색 자체를 재해로 본 것이 아니라, 지병 · 체질 요인이 증명되지 않은 상태에서 운동 중 돌발한 사고를 "외래의 사고"로 본 1심 판단이다.
연금식 보험금을 일시금으로 받을 때의 할인 방식(예정이율 복리)은 설명의무 대상이 아니라고 봤다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

생명보험표준약관(당시) 재해의 정의 · 재해분류표
약관의 규제에 관한 법률 제3조(설명의무)
상법 제638조의3(약관의 교부 · 명시의무)

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근거 · 원문

원문 — 서울지방법원 2003. 10. 21. 선고 2003가합10785

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