우울증 치료 이력이 있는 피보험자가 스스로를 해쳐 1급 장해 — "정신질환상태" 단서를 심신상실 수준으로 좁힐 근거 없다며 재해장해 보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2005. 5. 17. 선고 2004가합764162005. 05. 17

한 줄 결론청구 인용 — 의료보험을 넘겨받은 보험회사는 장해치료비 3,000만 원 전액, 재해보험 보험회사는 휴일 재해장해연금을 예정이율 연 8.5%로 일시금 환산한 123,474,216원 지급(이 보험금 청구 145,717,650원 중 나머지는 기각).

실무 포인트사고 전까지 이어진 우울증 진료 기록이 "정신질환상태에서 자신을 해친 경우"를 인정하는 근거가 됐다. 이 판결은 단서를 심신상실 수준으로 좁혀 읽지 않았다.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음 · 청구 1억 4,572만원 · 인정 1억 2,347만원

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쟁점

우울증으로 통원해 온 피보험자가 휴일에 스스로를 해쳐 뇌 손상으로 평생 간호가 필요한 1급 장해를 입었다. 약관의 "정신질환상태에서 자신을 해친 경우"가 사물 변별 · 의사결정 능력이 없는 정도만 뜻하는지, 고의 사고는 애초에 재해가 아니어서 단서가 적용될 수 없는지가 다퉈졌다.

사실관계

11998년 계약자가 피보험자를 주피보험자로 재해보험에 가입했다(휴일 재해로 1급 장해가 되면 10년간 매월 150만 원의 휴일 재해장해연금, 수익자는 계약자). 피보험자 본인은 2001년 다른 생명보험회사 의료보험(재해로 1급 장해가 되면 장해치료비 3,000만 원)에 가입했고, 이 계약은 2003년 또 다른 생명보험회사가 넘겨받았다.
2피보험자는 1999년 초 두통 · 어지럼증 · 불면 · 우울감 등을 15개월째 앓고 있다며 신경정신과 의원에서 기분부전장애 의증 · 반응성 우울증 장애 의증 진단을 받아 통원했고, 2001년에도 세 차례, 사고 한 달여 전에도 우울감 · 불면 등으로 약을 받아 갔다.
3피보험자는 일요일에 스스로를 해친 사고로 외상성 지주막하출혈 · 뇌출혈 · 개방성 두개골절을 입었고, 치료 뒤에도 배뇨장애 · 의사소통장애 · 대뇌기능장애가 남아 스스로 일어서거나 자신을 돌보지 못하게 됐다.
4두 약관은 고의로 자신을 해친 경우 면책하되 정신질환상태에서 해친 경우는 예외로 했고, 1998년 계약 약관은 책임개시 2년 뒤 자신을 해쳐 1급 장해가 된 경우도 예외로 두었다. 두 보험회사가 지급하지 않자 소송이 제기됐다.

법원의 판단

1법원은 사고가 우울증의 정신질환상태에서 일어난 것으로 보고 두 약관의 "정신질환상태에서 자신을 해친 경우"에 해당한다고 했다. 남은 장해는 장해등급분류표 1급 3호(중추신경계 · 정신에 뚜렷한 장해로 평생 항상 간호가 필요)에 해당한다고 봤다.
21998년 계약은 책임개시일로부터 2년이 훨씬 지난 뒤의 사고라 "2년 후 자신을 해쳐 1급 장해" 단서에도 해당한다고 덧붙였다.
3보험회사들은 정신질환상태가 사물 변별 · 의사결정 능력이 없는 정도여야 한다고 했지만, 법원은 약관을 그렇게 줄여 읽을 근거가 없고 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다(약관규제법 제5조 제2항)며 받아들이지 않았다.
4고의 자해는 우발성이 없어 재해가 아니라는 주장에는, 그렇게 보면 재해를 보험사고로 삼는 보험에서 단서가 쓰일 경우가 없어지고, 우발성은 모든 보험사고에 요구되는 것이라 다른 보험에서도 단서가 무의미해진다고 지적했다. 그래서 단서는 재해인지와 관계없이 보험금을 주기로 한 약정이라고 봤다.

결론

청구 인용 — 의료보험을 넘겨받은 보험회사는 장해치료비 3,000만 원 전액, 재해보험 보험회사는 휴일 재해장해연금을 예정이율 연 8.5%로 일시금 환산한 123,474,216원 지급(이 보험금 청구 145,717,650원 중 나머지는 기각).

실무에서 보는 것

보험회사가 "정신질환상태"를 심신상실 수준으로 좁혀야 한다고 할 때, 이 판결은 약관 문언에 그런 제한이 없다는 점을 들었다. 사고 전 정신과 진료 기록이 판단 자료가 됐다.
이 판결의 두 근거 가운데 "2년 후 자해" 단서 부분에 대해, 이후 대법원은 면책제한 조항이 재해 장해연금 지급의무까지 넓히는 것은 아니라고 본 사례가 있다(2010다45777).
연금형 장해보험금은 수익자가 신청하면 예정이율로 할인한 일시금으로 받을 수 있었고, 법원도 그 환산액으로 지급을 명했다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

재해보험 약관 제14조 제1항 제1호 단서 · 의료보험 약관 제20조 제1항 제1호 단서 — 정신질환상태에서 자신을 해친 경우 면책 예외
장해등급분류표 제1급 제3호 — 중추신경계 · 정신의 뚜렷한 장해로 평생 항상 간호
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2005. 5. 17. 선고 2004가합76416