세포검사 2순위 소견에 "유두상암"이 있었지만 의사는 "단순 갑상샘종"이라 설명 — 알리지 않은 것은 중대한 과실이 아니라며 갑상선암 보험금 해지 주장 배척

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 2006. 9. 8. 선고 2005가단1326592006. 09. 08

한 줄 결론고지의무 위반 부정 — 보험사의 계약 해지 · 지급 거절 주장 배척(1심).

실무 포인트고지의무 위반의 "중대한 과실"은 가입자가 의사에게 실제로 무엇을 들었고 어떻게 믿었는지로 판단됐다 — 의사의 형식적인 언급과 모집인의 부실한 질문이 가입자에게 유리한 사정이 됐다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

가입 약 1년 전 세포검사 결과지에 2순위 진단으로 유두상암이 적혀 있었고 갑상샘종 약을 먹은 적도 있는데, 이를 알리지 않고 가입한 뒤 갑상선 유두상암 진단을 받았다면 보험사가 고지의무 위반으로 계약을 해지하고 보험금을 거절할 수 있는가.

120대 초반의 경리 사무원이 2005. 4. 보험회사의 보험 2건에 가입했다. 모집인은 가입자 어머니에게서 인적 사항을 받고 가입자와 전화로 통화한 뒤, 청약서의 건강 · 운전 · 취미 질문란을 모두 "아니오"로 채웠다.
2가입자는 2003. 2. 혈액 · 초음파 검사로 갑상샘종 진단을 받아 45일분 약을 먹었고, 2004. 4. 세침흡인 세포검사를 받았다. 병리 결과는 1순위 갑상샘종, 2순위 유두상암이었다.
3담당 의사는 세포검사상 단순 갑상샘종이니 수술 없이 약을 먹으며 지켜보자고 했고, 암 가능성은 아주 낮다고 짧게 언급했을 뿐 위험성을 설명하거나 처방을 바꾸지 않았다. 그 뒤 1년 넘게 갑상선 진료 · 투약 없이 정상 근무했다.
4모집인은 가입 전 어머니에게서 목에 이상이 있어 약을 먹었으나 지금은 괜찮다는 말을 듣고, 수술 · 입원이 없었다면 가입에 문제없다고 답했다. 가입자와의 통화도 같은 취지였다.
5가입 5개월 뒤 갑상선 유두상암 진단으로 갑상선 한쪽 엽과 림프절을 떼는 수술, 방사선 · 약물 치료를 받고 보험금을 청구하자, 보험사는 두 차례 의증 진단과 장기 투약을 숨겼다며 계약을 해지하고 지급을 거절했다.

1법원은 먼저 가입자가 가입 당시 자신이 암이라는 사실을 몰랐다고 인정한 뒤, 과거 진료 · 투약을 알리지 않은 것이 고지의무 위반인지 따졌다. 위반이 되려면 고의나 중대한 과실이 있어야 하고, 중대한 과실은 알아야 할 사실을 알면서도 현저한 부주의로 그 중요성을 잘못 판단한 경우라고 했다.
2의사도 암 가능성을 희박하게 보고 위험 설명 없이 같은 약을 줬다면, 의학을 모르는 가입자가 단순 결절로 믿고 약을 먹은 뒤 완치됐다고 여긴 데 잘못이 없다고 봤다. 의사의 언급은 환자의 주의를 끌기 어려운 의례적인 수준이었고, 그 뒤 1년 넘게 아무 진료도 받지 않은 모습도 암 가능성을 제대로 들은 젊은이의 행동으로 보기 어렵다고 했다.
3모집인은 갑상선 질환이 있으면 가입이 안 된다고 법정에서 말하면서도, 목 이상을 듣고 병명 · 경과를 묻지 않았다. 청약서 질병 예시표의 갑상선 질환을 설명한 자료도 없고, 30일 이상 투약 질문을 읽어 줬는지에 대한 진술은 오락가락했다. 의증 진단도 보험사 주장과 달리 한 번뿐이었다.

고지의무 위반 부정 — 보험사의 계약 해지 · 지급 거절 주장 배척(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
검사지에 "의증"이나 2순위 진단이 적혀 있어도, 의사가 환자에게 어떻게 설명했는지(병원 사실조회 회신)와 그 뒤의 진료 행태가 중대한 과실 판단의 핵심 근거가 됐다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사