판례 · 결정례지방법원 판결후유장해

가입 전 같은 손 엄지 일부 절단 기왕장해가 있던 피보험자의 손가락 운동장해 30% — 정액 상해보험은 기왕장해를 공제할 수 없어 2,100만 원 전액(1심 변경)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

전주지방법원 2012. 2. 14. 선고 2011나52122012. 02. 14

한 줄 결론1심 변경 · 반소 대부분 인용 — 보험사는 21,000,000원과 2010. 1. 28.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무 포인트이 판결은 정액형 상해보험에서 기왕장해가 새 장해를 가중시키지 않았다면 공제할 수 없고, 유형이 다른 기왕장해(절단)는 "동일 부위 기왕장해 차감" 조항의 대상도 아니라고 봤다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,100만원 · 인정 2,100만원

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쟁점

기계톱 작업 중 정중신경 파열로 손가락 운동장해 지급률 30%가 남은 피보험자. 가입 전에 이미 왼손 엄지 근위지 2/3 가량이 절단된 상태였다. 보험사는 기왕장해 지급률 10%를 공제해야 한다고 주장했다. 약관의 "기왕 신체장해 영향" 조항과 "동일 부위 기왕장해 차감" 조항, 보험 원리상 공제가 가능한가.

사실관계

1피보험자(반소원고)는 2006. 3. 3. 상해 80% 미만 후유장해 가입금액 5,000만 원인 보험(제1보험)에, 2009. 6. 23. 다른 사람이 계약자가 되어 같은 담보 2,000만 원인 운전자보험(제2보험)에 가입했다. 둘 다 같은 보험사(반소피고)다.
2피보험자는 2009. 6. 27. 기계톱으로 작업하다 좌측 전박 심부열상 · 요골 및 척골 동맥파열을 입고 치료받았으나 정중신경 파열로 지급률 30%의 손가락 운동장해가 남았다.
3피보험자는 두 계약 전부터 왼손 엄지 지관절 근위지 부위 2/3 가량이 절단된 상태였다(장해분류표상 "한 손 첫째 손가락 손가락뼈 일부를 잃었을 때"). 보험사는 기왕 무지절단장해 지급률 10%를 빼야 한다고 주장했다.
4제1보험 보통약관 제21조 제2항은 "이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 지급"한다고, 제2보험 특약 제5조 제9항 제1호는 "보장개시 전 원인으로 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있던 피보험자의 동일 부위에 다시 후유장해가 생기면 기왕장해 보험금이 지급된 것으로 보고 차감"한다고 정했다. 1심은 1,400만 원을 인정했고 보험사가 항소했다.

법원의 판단

1상해보험은 기왕증이 공동 원인이 돼도 사고와 결과 사이에 인과관계가 있으면 약정 보험금을 지급해야 하고, 약관에 기왕 장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때 그 영향이 없었을 때의 금액을 지급한다는 조항이 있을 때만 감액할 수 있다(2000다18752, 2002다564). 제1보험 약관이 그런 조항이지만, 이 사건 기왕장해로 상해가 중하게 됐다는 증거가 없어 적용할 수 없다고 했다.
2보험사는 기왕장해가 영향을 주지 않았어도 동일 부위면 인과관계를 인정해야 한다고 했지만, 인과관계가 없는데 동일 부위라는 이유로 인정할 근거가 없고, 그렇게 해석하면 정액보험형 인보험인 상해보험을 손해보험화해 가입자에게 지나치게 불리하여 무효라고 했다.
3제2보험 특약에 대해서는, 기왕장해(엄지 절단)는 "손가락뼈 일부를 잃었을 때"에 해당할 뿐 "뚜렷한 장해(운동영역 1/2 이하)"는 아니고 기왕 운동장해가 있었다는 증거도 없으므로, 절단 장해와 운동장해는 유형이 다른 점, 유형이 같아도 장해가 가중되지 않는 한 공제할 수 없는 점을 들어 특약이 정한 "기왕 후유장해가 있던 피보험자"에 해당하지 않는다고 했다. 특약을 보험사 주장처럼 읽으면 역시 상해보험을 손해보험화해 무효라고 했다.
4정액보험형 인보험은 손해의 유무 · 액수와 상관없이 약정 보험금을 지급하므로 기왕증 기여도에 따라 배상액을 나누는 손해보험과 다르고, 보험 원리상 기왕장해가 당연히 피보험이익에서 빠진다고 할 수도 없다고 했다. 따라서 제1보험 1,500만 원(5,000만 원 × 30%) + 제2보험 600만 원(2,000만 원 × 30%) = 2,100만 원이다.
5지연손해금은 약관상 청구서류 접수 3영업일 뒤부터인데 사고일 무렵 청구했다는 증거가 없어 보험사가 자인한 2010. 1. 28.부터 인정했다.

결론

1심 변경 · 반소 대부분 인용 — 보험사는 21,000,000원과 2010. 1. 28.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무에서 보는 것

정액형 상해보험의 기왕장해 공제는 ① 약관에 공제 · 감액 조항이 있고 ② 기왕장해가 실제로 새 장해를 가중시켰을 때만 가능하다는 구조를 보여 준다. 기왕장해가 다른 유형(절단 vs 운동장해)이면 "동일 부위 차감" 조항도 적용되지 않았다.
2012년 하급심 판결로, 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관 장해분류표의 "기왕장해 차감" 문언과는 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 감정 결과가 다르면 결론이 갈린다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

제1보험 보통약관 제21조 제2항(기왕 신체장해 · 질병의 영향)
제2보험 상해사망후유장해 특별약관 제5조 제9항 제1호(동일 부위 기왕장해 차감)
대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결
대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결

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근거 · 원문

원문 — 전주지방법원 2012. 2. 14. 선고 2011나5212