계단 낙상으로 경추 추간판탈출증 + 경추척수증 — "통상 파생 관계"가 아니어서 지급률 합산 50%, 사고 기여도 50% 반영해 780만 원 추가 지급(1심 변경)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2013. 10. 24. 선고 2012나704652013. 10. 24

한 줄 결론1심 변경 · 일부 인용 — 보험사는 780만 원과 2009. 12. 10.부터의 지연손해금을 지급하고, 그 초과 채무는 존재하지 않는다. 질병사망보험금 청구 기각.

실무 포인트이 판결은 "통상 파생하는 관계" 조항을 엄격하게 읽어, 의학적 인과관계가 있다는 것만으로는 합산을 막을 수 없고 당연한 결과로 수반되며 부위 · 기능이 밀접해 별개로 볼 필요가 없는 경우라야 한다고 봤다.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음 · 청구 1억 2,030만원 · 인정 780만원

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쟁점

노래방 계단에서 미끄러져 제4~7 경추 추간판탈출증과 경추척수증, 양측 상지 불완전마비가 남은 피보험자. 추간판탈출증(척추 장해 20%)과 경추척수증(신경계 장해)이 "하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계"라서 높은 지급률 하나만 적용되나, 아니면 합산하나. 팔 · 손가락 장해는 경추척수증에서 파생된 것인가. 지급률이 80% 이상이어서 질병사망보험금 6,000만 원도 받을 수 있나.

사실관계

1피보험자(피고)는 2008. 4. 17.경 보험사(원고)와 일반상해(기본계약) 1억 원 · 일반상해후유장해 5,000만 원, 질병사망 특약 3,000만 원 × 2건의 보험에 가입했다. 2009. 5. 22.경 자신이 운영하는 노래방 계단에서 미끄러져 제4 · 5 및 제6 · 7 경추간판 탈출증, 경추척수증, 우측 상지 불완전마비의 상해를 입었다.
2보험사는 2009. 11. 25. 심한 추간판탈출증 지급률 20%에 사고 기여도 60%를 곱한 1,800만 원(1억 5,000만 원 × 20% × 60%)을 지급했고, 2009. 12. 4. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해 청구에 대해 2009. 12. 14. 지급률 13%(음식물 섭취 5% + 목욕 5% + 옷 입고 벗기 3%)를 인정해 1,170만 원을 추가 지급했다(합계 2,970만 원).
3피보험자는 척추 20% + 우측 팔 20% + 우측 손가락 30% + 좌측 손가락 30% = 100%라며 1억 5,000만 원 × 60% = 9,000만 원의 후유장해보험금과, 지급률 80% 이상이므로 질병사망보험금 6,000만 원을 더해 기지급을 뺀 1억 2,030만 원을 반소로 청구했다. 보험사는 채무부존재 확인을 구했다.
4피보험자는 원래 퇴행성 변화로 척추관협착증이 있었고, 이 상태에서 사고 충격으로 추간판이 척수 쪽으로 탈출해 척수를 압박, 양측 상지 불완전마비 등 신경학적 증상이 생겼다. 신체감정 결과 척추 20%, 우측 팔 20%, 우측 손가락 30%, 좌측 손가락 30%의 각 장해가 인정됐다.

법원의 판단

1약관은 같은 사고로 둘 이상의 후유장해가 생기면 지급률을 합산하는 것이 원칙이고(보통약관 제17조 제6항), "동일 부위에 둘 이상의 장해" 또는 "관찰방법에 따라 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계"일 때만 높은 지급률 하나를 적용한다(장해분류표 총칙 3. 1)). 이 예외는 산술 합산으로 지급률이 과도해지는 것을 막는 규정이므로 엄격하게 해석해야 하고, 다의적이면 고객에게 유리하게 해석해야 한다(2009다60305 등). 따라서 "통상 파생하는 관계"는 단순한 의학적 인과관계가 아니라, 하나의 장해가 다른 장해의 당연한 결과로 수반되고 부위 · 기능도 밀접해 사회통념상 별개로 취급할 필요가 없는 경우를 뜻한다고 했다.
2경추척수증은 척수손상의 일종으로 신경근병증 위주의 추간판탈출증과 임상적으로 구분되고, 심한 추간판탈출증이 척수증의 한 원인일 수는 있어도 항상 발생하는 것은 아니며, 장해분류표에서도 추간판탈출증은 "척추의 장해", 척수증은 "신경계 · 정신행동 장해"에 따로 분류된다. 전문심리위원은 "때때로" 동반되므로 통상 파생 관계라는 의견이었지만, 법원은 발생 시기 · 원인 · 부위 · 기능적 독립성에 비추어 같은 사고로 생긴 서로 다른 장해라고 보아 합산하기로 했다.
3팔 · 손가락 운동장해는 사고로 직접 생긴 것이 아니라 척수손상(신경계 장해)에서 후발적으로 생긴 파생 장해다. 장해분류표 13. 나. 1) ③은 신경계 장해로 생긴 다른 부위 장해는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다고 정했으므로, 신경계 13% · 우측 팔 20% · 우측 손가락 30% · 좌측 손가락 30% 중 가장 높은 30%만 적용한다고 했다.
4전체 지급률은 20% + 30% = 50%로 "일반후유장해"에 해당하고 고도후유장해(80% 이상)는 아니다. 신체감정 결과 사고 기여도는 50%이므로 후유장해보험금은 1억 5,000만 원 × 50% × 50% = 3,750만 원, 기지급 2,970만 원을 빼면 780만 원이다. 2차 지급 때 지급률 13%로 합의했다는 보험사 주장은 증거가 없다고 했다.
5질병사망 특약은 질병으로 지급률 80% 이상의 후유장해가 남은 경우 지급하는데, 지급률이 50%에 그치므로 적용되지 않는다고 했다.

결론

1심 변경 · 일부 인용 — 보험사는 780만 원과 2009. 12. 10.부터의 지연손해금을 지급하고, 그 초과 채무는 존재하지 않는다. 질병사망보험금 청구 기각.

실무에서 보는 것

"통상 파생하는 관계" 판단이 지급률을 두 배 가까이 좌우했다. 이 판결은 의학적 인과관계만으로는 파생 관계를 인정하지 않고, 장해분류표에서 다른 부위로 분류되는 점과 기능적 독립성을 중시했다. 같은 쟁점이라도 감정 결과 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
반대로 신경계 장해에서 파생된 팔 · 손가락 장해는 합산하지 않고 가장 높은 하나만 인정했다. 척수손상 사건에서 "신경계 장해(ADLs) 평가"와 "팔 · 다리 · 손가락 개별 평가" 중 유리한 쪽 하나를 택하게 되는 구조다.
사고 기여도 50%(1심 감정)가 그대로 곱해져 보험금이 절반이 됐다. 기왕증(척추관협착증) 기여도 반영은 이 약관(기존 질병의 영향이 있으면 그 영향이 없었을 때의 금액 지급)에 근거한 것이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

보통약관 제17조 제6항(둘 이상의 후유장해 지급률 합산)
장해분류표 총칙 3. 1)(파생 장해 · 동일 부위 장해의 지급률) · 13. 나. 1) ③(신경계 장해로 인한 다른 부위 장해 평가)
대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302 판결
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2013. 10. 24. 선고 2012나70465