두개인두종으로 뇌하수체 종양 절제를 두 번 받았지만 완전 제거 뒤 방사선 등 추가 치료가 필요 없었다 — 임상적으로도 암과 같다고 볼 수 없어 경계성 종양, 이미 받은 300만 원 외 암 진단비 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대전지방법원 2013. 11. 26. 선고 2013가단2050032013. 11. 26

한 줄 결론보험사의 채무부존재 확인 청구 인용 — 두개인두종은 경계성 종양, 이미 지급한 300만 원 외 암 보험금 없음(1심).

실무 포인트"조직상 양성이나 임상적으로 악성에 준한다"는 주치의 소견서가 있어도, 실제 치료 경과(완전 절제 · 추가 치료 없음)가 암 해당 여부를 가르는 근거가 됐다.

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쟁점

조직학적으로는 양성이지만 뇌 깊은 곳에 생기고 재발이 잦은 두개인두종을 암보험 약관의 "암"(악성 신생물)으로 볼 수 있는가, 아니면 경계성 종양에 그치는가.

1가입자는 2001. 8. 생명보험회사에 본인을 피보험자 · 수익자로 하는 10년 만기 암보험(가입금액 600만 원)에 들었다. 보험기간 중 처음 암으로 진단 확정되면 암치료보험금을, 암이 아니라 상피내암으로 처음 확정되면 상피내암치료보험금을 한 번만 준다.
22009. 9. 무렵 우연히 두개인두종이 발견됐고, 두통 · 시야 장애가 생기자 2010. 11. 대학병원에 입원해 내시경으로 뇌하수체 종양을 모두 떼는 수술을 받았다. 수술 뒤 영상에서 남은 종양은 보이지 않았다.
32011. 9. 재발 진단을 받고 크기가 작아 지켜보다가 2012. 11. 같은 수술을 다시 받았다. 이때 뇌하수체를 함께 떼어 요붕증 · 뇌하수체 기능 저하 소견이 남았고, 주치의는 재발 가능성 7~9%로 정기 검사가 필요하며 조직상 양성이지만 침범 부위 · 치료 과정으로 보아 악성에 준하는 종양이라는 소견서를 냈다.
4보험사는 경계성 종양으로 보고 2010. 12. 상피내암 해당액 300만 원을 지급했다. 가입자가 2012. 12. 암이라며 암진단비 등을 청구하자, 보험사는 더 줄 돈이 없다는 확인 소송을 냈다(진단 확정 없음, 재발암 미보장, 소멸시효도 함께 주장).

1약관상 암은 한국표준질병사인분류의 악성 신생물, 경계성 종양은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이고, 진단은 병리 전문의의 조직검사 등을 바탕으로 하되 그게 불가능하면 진료 기록 등으로 임상적으로 한다.
2법원은 두개인두종이 두개와 인두가 만나는 터키안 위쪽에 생기는 양성 종양이면서, 완전 적출이 어렵고 조금이라도 남으면 재발해 임상적으로는 악성처럼 다뤄지는 특성이 있다고 인정했다.
3그러나 그런 특성만으로 뇌의 양성 종양을 전부 암이라 할 수는 없고, 그 종양의 위치 · 크기 · 증상 · 치료 방법 · 치료 뒤 예후를 함께 보아 통제되지 않는 증식과 전이로 생명을 위협하는 등 암과 동일시할 정도일 때 비로소 암으로 볼 수 있다는 기준을 세웠다.
4이 사건은 두 번의 수술로 종양이 다 제거됐고, 두개인두종 자체로 인한 다른 후유 증상은 없으며, 재발에 대비한 추적 관찰 말고는 방사선 치료 같은 통상의 암 치료가 필요하지 않아 암과 같다고 보기 어렵다고 했다.
5경계성 종양이면 가입금액 100만 원당 50만 원, 곧 300만 원을 한 번 주는데 보험사가 이미 300만 원을 줬으므로 남은 채무가 없다고 판단했다(시효 등 다른 주장은 따로 판단하지 않았다).

보험사의 채무부존재 확인 청구 인용 — 두개인두종은 경계성 종양, 이미 지급한 300만 원 외 암 보험금 없음(1심).

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 법 기준 — 지금 약관 문언이나 상법 조문은 다를 수 있다.
법원은 "뇌 양성 종양은 임상적으로 악성"이라는 일반론보다, 그 환자의 완전 절제 여부와 방사선 등 추가 치료 필요 여부를 결정적으로 봤다 — 같은 진단명이라도 치료 경과에 따라 판단이 달라질 수 있다.

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