가입 직전 CT에서 폐 결절 "암 가능성 · 2개월 뒤 재검" 소견 — 설계사가 알릴의무 칸을 혼자 "아니오"로 채웠다며 중대한 과실 부정, 해지 무효 · 폐암 진단비 3,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

울산지방법원 2022. 6. 9. 선고 2020가합140682022. 06. 09

한 줄 결론원고 청구 전부 인용 — 보험계약 유효 확인, 진단비 3,000만 원과 지연손해금 지급(1심).

실무 포인트추가검사 소견을 빠뜨린 부실 고지가 있어도, 설계사가 질문을 읽어 주지 않고 대신 체크했고 받은 진료 자료를 확인하지 않았다면 가입자의 "중대한 과실"이 부정됐다 — 법정에 나온 설계사 본인의 증언이 결론을 갈랐다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 3,000만원 · 인정 3,000만원

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쟁점

유병자형 건강보험 가입 2주쯤 전 흉부 CT에서 1.3㎝ 간유리음영 결절에 대해 "암일 수 있으니 2개월 뒤 추가 검사" 소견을 듣고도 청약서의 "최근 3개월 내 추가검사(재검사) 필요소견" 질문에 "아니오"로 답한 채 가입한 뒤 폐암 진단을 받았다면, 보험사가 고지의무 위반으로 해지하거나 계약 무효 · 사기 취소를 주장할 수 있는가.

사실관계

1가입자는 2018. 11. 14.과 23. 호흡곤란 · 흉통으로 대학병원 진료를 받았고, 11. 16. 흉부 CT에서 왼쪽 폐 위쪽의 1.3㎝ 간유리음영 결절이 보였다. 담당 의사는 암 가능성이 있어 2개월 뒤 폐기능검사 · CT 등으로 추적하자고 설명했다.
22018. 12. 1. 설계사를 통해 손해보험회사의 유병자형 건강보험에 가입했다. 설계사는 가입자를 직접 만나 태블릿으로 절차를 진행하면서 알릴의무 질문(최근 3개월 내 입원 · 수술 · 추가검사 필요소견, 최근 2년 내 입원 · 수술, 최근 5년 내 암 등 진단)에 스스로 모두 "아니오"를 체크했다.
3가입 직전 가입자는 호흡곤란 · 흉통 진료 날짜가 적힌 진료확인서 사진을 설계사에게 문자로 보냈고, 병원에서 뭐라고 했느냐는 물음에 의사는 못 만났고 계속 지켜보기만 한다더라고 답했다.
42020. 3. 폐 쐐기절제술 뒤 왼쪽 폐 상엽의 악성 신생물(폐암) 최종 진단을 받고 진단비를 청구하자, 보험사는 2020. 6. 15. 추가검사 예정 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 지급을 거절했다. 가입자는 계약이 유효하다는 확인과 진단비 3,000만 원(암 진단비 2,000만 원 · 10대 주요암 진단비 1,000만 원)을 청구했다.

법원의 판단

1청약서로 물은 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 의사가 암 가능성 때문에 2개월 뒤 추가 검사를 하자고 설명한 이상 진료확인서를 냈더라도 고지가 완전했다고 볼 수 없어 부실 고지라고 봤다. 다만 해지하려면 가입자가 그 중요성을 알고도 고의로, 또는 현저한 부주의로 알리지 않았다는 점을 보험사가 증명해야 한다고 했다.
2설계사는 법정에서 서류를 넣었으니 따로 묻지 않은 것 같다, 질문을 다 읽어 주지는 않았다, 구두로만 알리면 고지로 인정되지 않는다는 안내를 했는지는 모르겠다고 증언했다. 질문이 복잡해 기억을 더듬어야 답할 수 있는데 충분한 설명 없이 진행됐고, 최종 진단 전까지 의사도 암인지 판단하지 못했으며, 가입자는 추적 계획이 적힌 진료기록부를 떼지 않아 재검 일정을 분명히 알았다고 단정하기도 어렵다고 봤다.
3설계사는 진료 사실을 알았고 재검 가능성을 충분히 예상할 수 있었으며 위임을 받아 진료기록을 직접 뗄 수도 있었는데 확인 없이 일괄 "아니오"를 체크했다는 점도 들었다.
4약관상 암 진단은 병리 전문의가 조직 · 세포 검사로 확정하는데 최종 진단 전에는 암과 일시적 염증 가능성이 함께 있었으니 상법 제644조의 계약 무효도 아니고, 가입자가 속였다는 증거도 없어 사기 취소도 안 된다고 했다.

결론

원고 청구 전부 인용 — 보험계약 유효 확인, 진단비 3,000만 원과 지연손해금 지급(1심).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
부실 고지 자체는 인정됐다 — 결론을 바꾼 것은 고의 · 중대한 과실의 증명이었고, 설계사가 질문을 읽어 줬는지와 누가 체크했는지가 핵심 사실이 됐다.
"추가검사(재검사) 필요소견"은 유병자 · 간편 보험 청약서에 자주 나오는 질문이다 — 이 사건에서는 진료확인서에 추적검사 계획이 빠져 있었다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
보험약관 제7조(암의 정의 및 진단확정) · 제23조(알릴 의무 위반의 효과 — 설계사가 알릴 기회를 주지 않은 경우 해지 제한)
참조 판례 대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631(중대한 과실의 판단) · 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564(모집인의 고지 수령 권한)

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근거 · 원문

원문 — 울산지방법원 2022. 6. 9. 선고 2020가합14068