면역항암제 위험분담제 환급금 — 1심은 "의료비 분담금이 아니다"며 실손 입원의료비 14,151,154원 전부 인정(항소심에서 뒤집힘)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2023. 5. 16. 선고 2022가단52600842023. 05. 16

한 줄 결론전부 인용 — 보험사는 일부청구액 14,151,154원과 2022. 9. 6.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무 포인트이 1심은 환급금을 포함한 전체 본인부담금을 보상 대상으로 봤지만, 항소심(2023나29897)이 뒤집고 대법원(2024다223949)이 상고를 기각해 최종 결론은 반대다 — 환급분은 보상 대상이 아니다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,415만원 · 인정 1,415만원

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쟁점

위험분담제(Risk Sharing Agreement) 대상 면역항암제를 쓰고 제약회사에서 약값 일부를 환급받은 피보험자. 보험사는 환급분은 "실제로 부담한 본인부담금"이 아니라며 빼고 지급했다. 환급금을 포함한 금액이 실손 입원의료비 보상 대상인가.

사실관계

1계약자(원고)는 2016. 10. 12. 배우자를 피보험자로 하는 보험에 가입했다. "갱신형 질병입원의료비" 담보는 가입금액 5,000만 원이고, 급여 본인부담금의 90%와 비급여의 80%를 합한 금액(공제분이 연간 200만 원을 넘으면 그 초과액은 보상)을 지급한다고 돼 있었다.
2피보험자는 암으로 입원해 면역항암제를 처방받았다. 이 약제는 2014. 1.경 도입된 위험분담제 대상이어서, 피보험자는 제약회사로부터 약값의 일부를 환급받았다.
3보험사(피고)는 환급액을 뺀 "책임액"에 대해서만 보험금을 지급할 책임이 있다고 보고, 2022. 2. 3.부터 7. 8.까지 진료비 36,243,370원 중 18,981,777원만 지급했다.
4원고는 나머지 17,261,593원 중 일부청구로 14,151,154원을 구했다. 보험사는 환급받은 부분은 실제로 부담한 본인부담금이 아니고 이를 보상하면 손해보험의 이득금지원칙에 어긋나며, 추가 지급액은 2,604,961원에 그친다고 다퉜다.

법원의 판단

1법원은 위험분담제 환급은 제약회사의 판매량 확대 이익과 환자의 치료 욕구를 서로 보상하는 일종의 보상계약에서 발생하는 것으로, 의료기관의 요양급여 제공이라는 사실행위에서 생기는 의료비와 성격이 다르다고 봤다. 요양급여는 현물급여인데 환급금은 현금이고, 요양급여를 제공한 의료기관이 하는 것도 아니어서 요양급여와 무관하다고 했다.
2약효가 없으면 환급받지 못한 약값을 헛되이 쓰게 되므로 환자에게도 상당한 모험이고, 제약회사의 환급은 그 모험에 대한 사후보상의 성격도 있다고 봤다. 따라서 환급금 상당액까지 포함한 금액이 피보험자가 실제로 부담한 요양급여 비용에 해당한다고 했다.
3예비적으로, 약관에 위험분담제 환급금이 보상 손해에서 명시적으로 제외돼 있지 않고 보험사가 이를 설명했다는 주장 · 증명도 없으므로, 그런 기재가 없는 점은 고객에게 유리하게 적용해야 한다고 했다(대법원 2016다277200 판결의 약관 해석 · 설명의무 법리 인용).
4환급금은 의료비 분담금이 아니므로 손해보험의 이득금지원칙이 적용될 여지가 없다고 했다. 입원별로 환급액(순번 1 · 2 는 90%, 순번 3 이하는 자기부담금 한도 200만 원을 넘어 전액)을 책임액에 더하면 총책임액 36,243,370원, 기지급 18,981,777원, 잔액 17,261,593원이 된다고 계산했다.

결론

전부 인용 — 보험사는 일부청구액 14,151,154원과 2022. 9. 6.부터의 지연손해금을 지급하라.

실무에서 보는 것

이 1심은 항소심(서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897)에서 뒤집혔다. 항소심은 약관이 본인부담금을 "본인이 실제로 부담한 금액"으로 명시했고 환급분은 결국 제약회사가 부담하므로 보상 대상이 아니라며 2,604,961원만 인정했고, 대법원(2024다223949)은 상고를 기각했다. 위험분담제 환급금은 대법원 기준으로 실손 보상 대상이 아니다.
같은 약관 문언("본인이 실제로 부담한 금액")을 1심은 "요양급여행위가 있으면 즉시 발생하는 금액"으로, 항소심은 "환급 뒤 최종적으로 남는 금액"으로 읽었다. 환급 구조가 있는 치료비는 어느 시점의 부담액을 기준으로 삼느냐가 쟁점이 된다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 달라졌다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

국민건강보험법 제41조(요양급여)
의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)
상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2023. 5. 16. 선고 2022가단5260084