추간판 2마디 수술만으로는 "심한 추간판탈출증"이 아니다 — 마비 · 대소변 장해가 함께 있어야

대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다2792172021. 10. 14

한 줄 결론일부 파기환송 — 보험사 패소 부분(심한 추간판탈출증 인정)은 다시 심리하라고 돌려보냈고, 팔의 장해를 다툰 피보험자의 상고는 기각되었다.

쟁점

장해분류표의 "심한 추간판탈출증"(추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우)에 추간판 2마디 수술만으로 해당하는가, 작성자 불이익 원칙이 적용되는가.

1피보험자(원고)는 상해보험 계약을 맺은 보험사(피고)에 사고로 인한 후유장해보험금을 청구했다. 우측 견관절 · 주관절의 "팔의 장해"와 척추의 "심한 추간판탈출증"이 다퉈졌다.
2약관의 장해분류표 총칙은 장해를 "상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태"로 정의했다.
3장해분류별 판정기준은 추간판탈출증을 3단계로 나누어, "약간"은 특수검사에서 병변이 확인되고 하지방사통 또는 감각 이상이 있는 경우, "뚜렷한"은 1마디를 수술해 신경증상이 뚜렷하고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우, "심한"은 2마디 이상 수술하거나 하나라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생해 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우로 정했다.
4원심은 팔의 장해는 인정하지 않았지만, "심한 추간판탈출증" 조항이 다양하게 해석되어 뜻이 명백하지 않다며 원고에게 유리하게 추간판을 2마디 이상 수술했다는 사정만으로 이에 해당한다고 인정했다.

1팔의 장해를 인정하지 않은 원심 판단에는 증명책임이나 상해보험금 지급 법리를 오해한 잘못이 없다며 피보험자의 상고를 배척했다.
2약관은 목적과 취지를 고려해 공정 · 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하되, 조항의 문언뿐 아니라 전체적인 논리적 맥락 속에서의 의미도 고려해야 한다고 했다. 그렇게 해도 다의적이면 고객에게 유리하게 해석하지만, 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(2014다232784).
3"심한 추간판탈출증" 조항은 문언만으로는 명확하지 않다고 볼 수도 있으나, 총칙의 정의와 추간판탈출증 관련 조항들을 전체 맥락에서 보면 장해의 필수 표지인 "육체의 훼손상태나 기능상실 상태" 요소가 반드시 포함되어야 한다는 점을 쉽게 알 수 있다고 했다.
4따라서 2마디 이상 수술만으로 해당한다고 볼 여지는 없고, "2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우"로 일의적으로 해석해야 하는데도 문언만 근거로 다의적이라고 본 원심은 장해분류표 해석 법리를 오해했다고 보았다.

일부 파기환송 — 보험사 패소 부분(심한 추간판탈출증 인정)은 다시 심리하라고 돌려보냈고, 팔의 장해를 다툰 피보험자의 상고는 기각되었다.

척추 장해를 청구할 때 수술한 마디 수 · 횟수만으로는 "심한 추간판탈출증"이 되지 않는다. 하지의 현저한 마비나 대소변 장해를 보여 주는 객관적 자료가 함께 있어야 한다.
작성자 불이익 원칙은 약관 전체 맥락으로 해석해도 뜻이 갈릴 때 쓰는 마지막 단계다. 문언이 애매해 보여도 총칙의 정의부터 함께 읽는다.
이 판결의 장해분류표 문언을 기준으로 한 판단이다. 판본에 따라 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.