다초점 렌즈 백내장 수술 뒤 실손 입원의료비를 청구한 89명 — 다초점 렌즈라서 보상 제외는 아니지만 6시간 이상 실질 입원이 증명되지 않았다며 보험사 11곳 상대 청구 모두 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2024. 7. 17. 선고 2023가합442742024. 07. 17

한 줄 결론원고들(가입자 89명) 청구 모두 기각(1심) — 다초점 렌즈 보상 제외 주장은 배척했으나 입원 사실 증명 부족.

실무 포인트백내장 실손 분쟁에서 법원은 "렌즈 종류"가 아니라 "입원의 실질"로 결론을 냈다 — 입 · 퇴원 시각을 적어 둔 것만으로는 부족했고, 시간대별 관찰 · 처치 기록과 입원이 필요했던 합병증 등이 있어야 했다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

다초점 인공수정체로 백내장 수술을 받은 실손 가입자들이 질병 입원의료비를 청구했을 때, ① 다초점 렌즈 삽입이 약관의 보상 제외(콘택트렌즈 등 진료재료 대체비용 · 안경 대체 시력교정술)에 해당하는지, ② 수술 당일 "입원" 치료를 받았다고 볼 수 있는지.

사실관계

1가입자 89명은 보험회사 11곳과 각각 실손의료보험을 맺었다. 가입 시기에 따라 두 유형이었는데, 질병으로 입원해 치료받으면 입원실료 · 입원제비용 · 수술비 등을 보상하되, 진료재료(콘택트렌즈 등)의 구입 · 대체비용이나 외모개선 목적 치료 중 안경 · 콘택트렌즈를 대체하는 시력교정술은 보상하지 않는다고 정했다. 한 유형은 "입원"을 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것으로 정의했다.
2가입자들은 여러 안과에서 백내장 진단을 받고 양쪽 눈에 다초점 인공수정체를 넣는 수술을 받은 뒤, 수술을 위해 입원했다며 질병입원의료비 등을 청구했다.
3보험사들은 다초점 렌즈 수술은 안경 대체 시력교정술이라 보상 대상이 아니고, 입원 치료가 없었으며, 백내장 진단도 분명하지 않고, 지급한다면 이미 준 보험금은 빼야 한다고 맞섰다.

법원의 판단

1렌즈 쟁점: 백내장은 방치하면 녹내장 등 합병증이나 실명에 이를 수 있는 질환이고, 수술은 혼탁한 수정체를 빼고 인공수정체를 넣는 방식이라 렌즈가 필수다. 단초점은 값이 싸고 건강보험 대상이지만 한 거리만 잘 보이고, 다초점은 먼 곳 · 가까운 곳이 모두 보이는 대신 빛 번짐 · 눈부심이 생길 수 있고 비싸며 건강보험 대상이 아니다. 원래 안경이 필요 없던 사람도 단초점을 넣으면 이전 상태로 온전히 돌아가지 못하므로, 다초점을 곧 시력교정술이라고 단정할 수 없고, 단초점도 초점 설정에 따라 노안 · 근시 교정 효과가 생긴다고 했다.
2입원 쟁점: 대법원 판례(2004도6557 등)에 따라 입원은 6시간 이상 입원실에 머물며 의료진의 관찰 · 관리를 받는 것을 뜻하되, 체류 시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위를 종합해 판단해야 하고, 보험사고 발생의 증명책임은 청구자에게 있다고 했다. 실손 약관에 "계속하여 6시간 이상 체류" 문구가 2021. 7. 이후 들어간 것도 판례를 옮긴 것일 뿐 개념이 바뀐 것이 아니라고 봤다.
3기록을 보니 입 · 퇴원 시각이 아예 없거나 6시간에 크게 못 미치는 사람이 있었고, 6시간 이상으로 적힌 사람도 정확히 6시간 간격인 경우, 동공 확장제 투여보다 훨씬 이른 입원 시각(내원 시각으로 보임), 수술 시작 · 종료 시각 누락, 병원마다 같은 문구의 퇴원 요약, 수술 한참 뒤 청구용으로 쓴 진단서가 있었다. 합병증 · 부작용과 그에 대한 시간대별 처치 기록도 없었고, 담당 의사들도 대부분 합병증 없는 포괄수가 분류를 적었다.
4병원들 스스로 수술은 15~20분 · 길어야 1시간, 당일 귀가가 일반적이라고 안내했고, 학회 지침의 추적 관리도 입원이 아닌 통원 경과 관찰을 뜻한다고 봤다. 수술한 곳 대부분이 병상이 필요 없는 의원급이라 입원이 물리적으로 가능했는지도 의문이라고 했다. 백내장에 포괄수가제가 6시간 미만 관찰에도 적용되도록 바뀐 것은 정책적 예외일 뿐 약관상 입원 개념을 바꾸지 않고, 보험사들이 예전보다 심사를 엄격히 한 것도 차별이 아니라고 했다.

결론

원고들(가입자 89명) 청구 모두 기각(1심) — 다초점 렌즈 보상 제외 주장은 배척했으나 입원 사실 증명 부족.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
이 판결은 다초점 렌즈 자체를 보상 제외로 보지 않았다 — 결론을 가른 것은 입원 여부였고, 통원으로 볼 때의 보상은 이 소송에서 다뤄지지 않았다.
진료기록의 입 · 퇴원 시각이 산동제 투여 시각 · 수술 시각과 맞는지, 시간대별 관찰 기록이 있는지가 입원 인정의 실질 기준으로 쓰였다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료보험 약관의 질병입원의료비 보상 · 보상하지 않는 사항(진료재료 대체비용 · 안경 대체 시력교정술) · 입원의 정의
보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(낮병동 입원료 6시간 기준)
참조 판례 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2024. 7. 17. 선고 2023가합44274