췌장암 입원 중 받은 경피적 담즙배액술 · 위루술 · 복수배액술 — 황달 · 소화장애를 덜려는 "고식적 수술"이어도 생명 보존을 위해 불가피했다면 암수술자금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 98조정-18(1998. 6. 17.)1998. 06. 17

한 줄 결론인용 — 세 수술은 암 치료 또는 합병증 수술에 해당하므로 보험회사는 약관이 정한 암수술자금을 지급하라.

실무 포인트암 자체를 떼어내지 않는 합병증 수술도, 암 수술이 불가능한 상황에서 생명 유지를 위해 불가피했다면 암수술자금 대상으로 본 초기 결정. 당시 약관 기준.

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쟁점

췌장암으로 입원 치료 중 받은 경피적 담즙 배액술 · 경피적 위루술 · 경피적 복수 배액술이 약관의 "암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술"에 해당해 암수술자금을 받을 수 있는가 — 통증 완화 · 영양공급 통로를 위한 고식적 수술이라는 보험회사 주장이 맞는가.

1피보험자는 1991. 11. 25.부터 1996. 12. 19.까지 생명보험회사와 자신을 피보험자로 한 보험 3건(그중 하나는 주계약 보험금 1,000만 원, 월 보험료 56,200원)을 체결해 유지했다.
2피보험자는 췌장암으로 입원 치료를 받던 중 경피적 담즙 배액술(1차), 경피적 위루술(2차), 경피적 복수 배액술(3차)을 받았고, 1997. 12. 20. 췌장암으로 사망했다. 이 사실에는 다툼이 없었다.
3신청인은 세 수술이 췌장암으로 인한 황달을 없애고 소화장애를 치유하는, 췌장암에 대한 직접적인 치료이므로 암수술자금을 지급해야 한다고 주장했다.
4보험회사는 세 수술이 암 치료를 직접 목적으로 한 것이 아니라 통증을 완화하고 영양공급 통로를 만들기 위한 고식적 수술이라 암수술자금을 줄 수 없다고 맞섰다.

1약관은 피보험자가 최초로 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 암수술자금을 지급한다고 정한다.
2수술은 치료를 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것이고, 치료 목적이 아닌 수술은 미용성형 · 질병이 직접 원인이 아닌 불임수술 · 진단 · 검사 · 복강경검사를 위한 수술 등이다. 위원회는 세 수술이 치료를 목적으로 한 수술임을 부인할 수 없다고 했다.
3세 수술이 췌장암 치료를 직접 목적으로 했는지는 쉽게 단정할 수 없지만, 췌장암은 주위 장기 · 림프절로 쉽게 퍼져 복통 · 식욕부진 · 구토 · 황달을 일으킨다. 황달을 없애고 소화장애의 고통을 덜기 위해 생명 보존 차원에서 불가피하게 수술했다면 암 치료 목적의 수술로 보는 것이 합목적적 해석이라고 봤다.
4보험감독원의 개선방안 통보(1995. 6. 13.)에 따라 생보사 사장단 결의로 만든 약관해석 통일기준(1995. 10. 1. 시행)은 암으로 합병증이 생기고 암 수술이 불가능한 상황에서 합병증 수술을 하지 않으면 생명 유지가 불가능해 불가피하게 수술한 경우 암수술자금을 지급하도록 범위를 넓혔고, 이 사안도 그 기준에 부합한다고 했다.

인용 — 세 수술은 암 치료 또는 합병증 수술에 해당하므로 보험회사는 약관이 정한 암수술자금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

보험회사의 "고식적 수술이라 암 치료 목적이 아니다"라는 거절에 위원회는 수술의 목적이 생명 보존을 위해 불가피했는지를 기준으로 봤다. 같은 취지는 뒤의 식도정맥류 출혈 결찰술(제2009-106호) · 자궁경부암 합병증 수술(제2010-19호) 결정으로 이어졌다.
반대로 종양이 없는 상태의 합병증 시술은 암수술이 아니라고 본 결정(제2006-27호)도 있다. 합병증이 생명을 위협했는지, 암 수술이 가능했는지가 갈림길이다.
당시 약관 기준 — 지금 약관은 수술의 정의 · 암수술 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

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