실손 용어

간병비 (실손 · 간병 담보)간병인 실손 · 간병비 청구 · 간병보험금 · 간병인 비용 보험

간병인을 쓰며 낸 비용은 실손이 보상하지 않는다. 표준약관 2026-08은 기본형(급여)과 비급여 특약 모두에서 간병비를 보상하지 않는 사항으로 두고, 간병은 정액 간병 담보가 따로 다룬다.

건강보험 미적용 진료 (실손 40% 보상)건보 미적용 실손 · 건강보험 적용 제외 · 국민건강보험 미적용 · 40% 보상 · 건강보험 급여제한 · 국민건강보험법 53조

국민건강보험법 · 의료급여법상 급여를 적용받지 못한 진료비를 실손이 어떻게 보상하는지의 문제다. 표준약관 2026-08 기준 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 연간 한도 안에서 보상한다.

건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)본인부담률 · 급여 통원 공제 · 공제금액 계산식 · 보장대상의료비

2026년 5월 개정 실손 표준약관의 급여 통원 공제금액 산식에 들어간 요소. 정액 · 20% · 건강보험 본인부담률을 곱한 값 중 큰 것을 공제한다.

계속입원 · 외출 외박계속입원 · 외출 외박 · 장기입원 · 입원 일수

입원이 끊기지 않고 이어졌는지의 문제. 약관의 입원은 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것이라 본인 의사에 따른 외출 · 외박 기간은 요건을 채우지 못한다고 본 결정례가 있다.

관리급여 · 도수치료도수치료 실손 · 관리급여 · 체외충격파 · 비급여 물리치료

도수치료 · 체외충격파 같은 비급여 물리치료는 실손 분쟁이 가장 잦은 항목이다. 판단축은 횟수가 아니라 진단의 객관적 근거와 치료효과 평가 기록이다.

근골격계 이학요법치료 (도수치료 · 증식치료 · FIMS · 신장분사 — 실손)근골격계 이학요법치료 · 이학요법치료 · 도수치료 실비 횟수 · 도수치료 횟수 제한 · 도수치료 10회 · 도수치료 50회 · 도수치료 실비 5세대 · 증식치료 실손 · 증식치료 실비 · FIMS 실손 · 신장분사치료 · 비침습적 무통증 신호요법 · 근골격계 물리치료 실손

실손 약관이 도수치료 · 증식치료 · FIMS · 신장분사치료 등을 묶어 부르는 말. 2026년 5월 개정 표준약관은 산정특례 대상 질환이면 체외충격파와 함께 3대비급여로 10회 단위 · 연간 횟수와 금액 한도 안에서 보상하고, 그 밖의 질환(비중증)에서는 보상하지 않는다.

급여 · 비급여급여 항목 · 비급여 항목 · 건강보험 적용

급여는 국민건강보험이 적용돼 공단이 일부를 부담하는 항목, 비급여는 전액 환자가 내는 항목. 실손은 둘을 나눠 다른 자기부담과 한도를 적용한다.

노후 실손 · 유병력자 실손 (고령 · 유병자용 실손의료보험)노후 실손 · 노후실손 · 유병력자 실손 · 유병력자 실비 · 유병자 실손 · 유병자 실비 · 고령자 실손 · 노인 실비 · 80대 실손 가입 · 90세 실손 · 실손 가입 나이

일반 실손에 가입하기 어려운 고령층 · 유병력자를 위한 실손. 노후 실손은 고액 의료비 중심으로 한도를 높였고, 유병력자 실손은 가입심사 항목을 줄여 만성질환자도 받는다. 2025년 4월부터 두 상품의 가입연령은 90세 이하, 보장연령은 110세까지로 넓어졌다(금감원 보도자료).

다수보험 · 연대책임 (실손 여러 개 가입)다수보험 · 보장책임액 · 실손 두 개 · 실손 여러 개 청구 · 연대책임 청구 · 중복 실손 비례보상 · 실손 비례보상 · 실손 중복 청구

실손을 두 개 이상 가입했을 때 같은 의료비를 각 계약이 나눠 내는 방식이다. 실제 의료비를 넘게 받을 수 없고, 수익자가 같은 2009년 10월 이후 계약은 한 회사에 청구할 수 있다.

단체실손 · 개인실손 중지실손 중복 가입 · 개인실손 납입중지 · 단체실손 종료 후 재개

회사 단체실손이 있으면 개인실손 납입을 중지할 수 있고, 단체실손이 끝나면 정해진 기간 안에 무심사로 재개할 수 있다.

백내장 다초점 렌즈 · 시력교정술 (실손)백내장 실손 · 다초점 인공수정체 · 백내장 입원 · 라식 라섹 실손 · 시력교정술 면책 · 백내장 실비 청구 · 백내장 실비 거절 · 백내장 실비 서류

백내장 수술 때 넣는 다초점 인공수정체 비용과 수술의 입원 여부가 실손에서 자주 다퉈진다. 약관은 안경 · 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술을 보상하지 않는다.

보조기 · 진료재료 구입비 (실손)보조기 실손 · 보청기 실손 · 안경 실손 · 목발 실손 · 의료기기 구입비

의치 · 의수족 · 안경 · 보청기 · 목발 · 보조기 등 진료재료를 사거나 바꾸는 비용은 실손 비급여 특약이 보상하지 않는다. 인공장기처럼 몸에 이식돼 기능을 대신하는 것은 예외로 보상한다.

본인부담상한제 환급금상한제 환급 · 사후 환급금 · 실손 공제

건강보험 본인부담금이 상한을 넘으면 공단이 돌려주는 돈. 금감원은 이 환급금이 실손 보상 대상이 아니라고 안내했다.

비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)보험료 차등제 · 실손 할증 · 비급여 할증 · 4세대 할증

직전 기간의 비급여 보험금 지급 실적에 따라 비급여 특약 보험료를 할인 · 할증하는 제도. 4세대부터 도입됐고 신규상품 표준약관은 비중증 비급여 특약에 5단계를 둔다.

비급여 주사료 (항암제 · 항생제 · 희귀의약품 제외 주사치료, 실손)비급여 주사료 · 비급여 주사제 · 주사 실비 · 주사치료 실손 · 주사료 실손 · 주사 실비 청구 · 비급여 주사 실비 · 항생제 주사 실손 · 항암 주사 실손

실손 약관에서 “주사료”는 항암제 · 항생제(항진균제 포함) · 희귀의약품을 뺀 주사치료의 행위료 · 약제 · 치료재료대를 말한다. 2026년 5월 개정 표준약관은 이 주사료를 중증(산정특례) 특약의 3대비급여로만 보상하고, 비중증 특약에서는 보상하지 않는다.

비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)3대 비급여 · 비급여 MRI 특약 · 비급여 주사 특약 · 중증 비급여 · 비중증 비급여

실손에서 비급여를 주계약과 분리해 따로 둔 특약. 3세대는 세 항목, 4세대는 비급여 전체, 신규상품은 중증 · 비중증으로 나눈다.

비급여 MRI · MRA (자기공명영상진단, 실손)비급여 MRI · MRI 실비 · MRI 실손 · MRI 실비 청구 · MRA 실손 · 자기공명영상진단 · 비급여 자기공명영상진단 · MRI 판독료 실손 · MRI 조영제 실손

MRI · MRA 검사를 건강보험 비급여로 받았을 때 실손에서 따로 다루는 항목. 2026년 5월 개정 표준약관은 산정특례 대상 질환이면 특별약관1의 3대비급여로, 그 밖의 질환이면 특별약관2의 비급여 자기공명영상진단으로 보상하고, 회당 공제금액과 연간 한도를 따로 둔다.

산재 · 건강보험 요양급여 정산 (산재 승인 전 건강보험 치료, 산재법 제90조 · 제90조의2)산재 건강보험 정산 · 산재 승인 전 건강보험 · 산재 승인 전 치료비 · 산재 건강보험 환수 · 산재 불승인 건강보험 · 건강보험 산재 정산 · 요양 종결 후 건강보험

업무상 재해는 원칙적으로 건강보험 급여 대상이 아니어서(국민건강보험법 제53조 ① 4호), 산재 승인 전에 건강보험으로 먼저 치료받았다면 국민건강보험공단과 근로복지공단이 그 비용을 정산한다(산재법 제90조).

산재 과다본인부담금 (요양급여 범위 확인 요청, 산재법 제41조의2)과다본인부담금 · 산재 본인부담금 · 산재 본인부담금 확인 · 산재 비급여 확인 · 요양급여 범위 확인 · 산재 병원비 환급 · 산재 본인부담 환급

산재 요양급여를 받은 사람이 자신이 낸 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 근로복지공단에 확인을 요청하고, 범위 안의 비용으로 확인되면 의료기관이 더 받은 금액(과다본인부담금)을 돌려주는 제도(산재법 제41조의2, 2020-12-08 신설).

산정특례 (중증질환 본인부담 특례)산정특례 대상 질환 · 산정특례 뜻 · 중증질환 산정특례 · 희귀난치 산정특례

암 · 뇌혈관질환 · 심장질환 · 희귀질환 · 중증난치질환 · 중증화상 · 중증외상 · 결핵 등 중증 질환자의 건강보험 본인부담을 낮춰 주는 제도다. 신규상품 실손은 이 대상 질환의 치료인지로 중증 · 비중증 비급여 특약이 갈린다.

상급병실료 차액 (비급여 병실료)상급병실료 · 1인실 실손 · 비급여 병실료 · 병실 차액

상급병상(1인실 등)을 쓰면서 건강보험 입원료 외에 추가로 내는 병실 비용이다. 신규상품 실손은 비급여 특약에서 이 차액의 일부를 1일 평균 한도 안에서 보상한다.

선천성 뇌질환 · 태아 가입 예외 (실손, Q00~Q04 · F80~F89 · Q82.5)선천성 뇌질환 실손 · 선천성 뇌질환 Q00 · Q00 Q04 · 태아 가입 실손 · 태아 실손 선천성 · 선천성 기형 실손 · 화염상모반 실손 · 아놀드 키아리 실손 · 정신발달장애 태아 가입

실손 약관은 선천성 뇌질환(Q00~Q04)을 보상하지 않는 질병으로 두면서, 2026년 5월 개정 기본형은 피보험자가 태아일 때 가입한 경우 이를 보상한다. 정신발달장애(F80~F89) 급여 의료비와 화염상모반(Q82.5) 비급여도 태아 가입이면 예외로 보상하는 문구가 있다.

선택형 할인 특약 · 계약전환 할인 (초기 1 · 2세대 실손)선택형 할인 특약 · 실손 선택형 특약 · 선택형 특약 실손 · 1세대 실손 할인 · 2세대 실손 할인 · 초기 실손 할인 · 계약전환 할인 · 실손 계약재매입 · 실손 재매입 · 1세대 실손 5세대 전환 할인

2013년 3월 이전에 가입해 재가입(약관변경) 조건이 없는 초기 1 · 2세대 실손 가입자를 위해 금융당국이 2026년 11월부터 시행한다고 밝힌 두 제도. 기존 계약을 유지하며 일부 보장을 빼고 보험료를 깎는 「선택형 할인 특약」과, 5세대로 옮기면 일정 기간 보험료를 깎아 주는 「계약전환 할인」이다.

성장호르몬 · 키 성장 치료 (실손)성장호르몬 실비 · 성장주사 실손 · 키 성장 치료 실손 · 저신장 실손

실손은 질병 치료가 아닌 단순한 키 성장 목적의 비급여 진료와 성장호르몬제 투여의 전액본인부담금을 보상하지 않는다. 표준약관 2026-08 기준이다.

숙박형 요양병원 (허위 장기입원 · 진료기록 둔갑 보험사기)숙박형 요양병원 · 요양병원 보험사기 · 요양병원 허위입원 · 요양병원 장기입원 사기 · 요양병원 미용시술 · 요양병원 피부미용 실비 · 나이롱 입원 요양병원 · 요양병원 가짜환자

일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기 입원시키고 피부미용 시술 등을 한 뒤 통증치료 등으로 허위 진료기록을 발급해 보험금을 받게 하는 요양병원 보험사기 유형. 금감원은 의사 · 상담실장 · 가짜환자 등 141명이 검거된 사례를 공개했다(2024-11-19).

신의료기술 (제한적 · 혁신의료기술 · 재평가)신의료기술평가 · 제한적 의료기술 · 혁신의료기술 · 첨단재생의료 실손 · 의료기술 재평가

신의료기술은 안전성 · 유효성 평가를 거쳐 보건복지부가 고시한 새 의료행위다. 신규상품 실손은 중증 특약에서는 고시된 목적 · 대상 · 방법에 맞지 않게 쓴 경우만, 비중증 특약에서는 급여 · 비급여 결정 전 단계의 기술까지 보상에서 뺀다.

실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)계약 종료 후 입원 · 180일 · 보상 기간 · 만기 후 치료

보험기간 중 시작된 입원 · 통원이 계약 종료 뒤에도 이어지면 표준약관 기준 종료일 다음날부터 입원 180일, 통원 180일 이내 최대 90회까지 보상하는 예시가 있다.

실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)실손 면책 · 보상하지 않는 사항 · 건강검진 실손 · 예방접종 실손 · 비만 치료 실손 · 실손 보장 제외 · 실비 안 되는 것 · 미용 목적 실손 · 예방 목적 실손

실손 약관은 외모개선 · 예방 · 건강검진 · 비만 치료 등 치료 목적이 아닌 항목을 보상에서 뺀다. 비급여 여부가 아니라 목적이 기준이다.

실손 연간 보험가입금액 · 보험연도 (연간 한도가 다시 차는 날)실손 연간 한도 · 실비 연간 한도 · 실손 한도 초기화 · 실비 한도 리셋 · 실손 보험가입금액 · 보험연도 · 계약해당일 · 실손 한도 소진 · 실손 한도 다 쓰면

실손은 입원 · 통원을 합쳐 “연간” 보험가입금액 안에서 보상한다. 표준약관의 “연간”은 달력 1년이 아니라 계약일부터 매년 돌아오는 계약해당일 전날까지이고, 치료받은 날이 속한 보험연도의 한도를 쓴다.

실손 입원 자기부담 연간 상한 (급여 입원 · 중증 비급여 입원)실손 자기부담 상한 · 자기부담금 상한 · 자기부담금 연간 한도 · 실손 자기부담 200만원 · 중증 비급여 자기부담 상한 · 자기부담 500만원 · 입원 자기부담 초과분 · 실비 자기부담금 한도

실손 입원에서 가입자가 내는 자기부담금이 한 보험연도에 일정액을 넘으면 넘는 부분을 보험이 보상하는 장치. 2026년 5월 개정 표준약관은 기본형(급여) 입원과 특별약관1(중증 비급여)의 상급종합 · 종합병원 입원에 각각 연간 상한을 둔다.

실손 전환 · 철회실손 전환 · 4세대 전환 · 전환 철회 · 5세대 전환 · 실손 계약전환 · 실손보험 5세대 전환 · 5세대 실손 철회

기존 실손을 새 세대 상품으로 바꾸는 것. 금감원 안내 기준 전환 뒤 보험금을 받은 적이 없으면 6개월, 보험금 지급사유가 생겼더라도 3개월 안이면 철회해 원래 계약으로 돌아갈 수 있다.

실손24 (실손보험 청구 전산화, 보험업법 제102조의6)실손24 · 실손 청구 전산화 · 실손보험 청구 간소화 · 실비 청구 어플 · 보험금 청구 어플 · 실손24 청구 방법 · 실손24 병원

실손24는 실손보험 가입자가 요청하면 병원 · 약국이 영수증 · 진료비 세부산정내역서 · 처방전을 보험회사에 전자로 보내 주는 청구 전산화 서비스다. 보험업법 제102조의6 · 제102조의7이 근거이고, 병원급 · 보건소는 2024-10-25, 의원 · 약국은 2025-10-25부터 대상이 됐다.

실손보험사의 병원 상대 채권자대위 (임의비급여 진료비 반환 소송)채권자대위 실손 · 보험사 병원 소송 · 실손보험 채권자대위 · 임의비급여 부당이득 반환 · 보험사가 병원에 소송 · 실손 보험금 환수 소송

실손보험사가 임의비급여 진료비로 보험금을 지급한 뒤, 피보험자를 대신해(채권자대위) 병원에 진료비 반환을 청구하는 소송이다. 대법원 2019다229202 전원합의체는 피보험자에게 자력이 있으면 보험회사가 이렇게 병원을 직접 상대할 수 없다고 했다.

실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)실손 세대 · 4세대 실손 · 5세대 실손 · 1세대 실손

실손의료보험은 판매 시기에 따라 약관 구조가 다르며 이를 세대라 부른다. 자기부담 · 갱신 · 재가입 · 비급여 분리 방식이 세대마다 다르다.

영양제 · 비타민 주사 (실손)영양주사 실손 · 수액 실손 · 비타민 주사 실비 · 면역주사 실손 · 약제 허가사항

실손 비급여 특약은 영양제 · 비타민제 등의 약제 비용을 원칙적으로 보상하지 않고, 허가사항대로 치료에 쓴 경우 등만 치료 목적으로 보아 보상한다. 신규상품 비중증 특약은 항암제 · 항생제 · 희귀의약품 외의 주사치료 비용을 아예 보상하지 않는다.

요실금 (실손, N39.3 · N39.4 · R32)요실금 실손 · 요실금 실비 · 요실금 수술 실비 · 요실금 수술 실손 · N39.3 · N39.4 · R32 요실금 · 요실금 보험

2026년 5월 개정 표준약관 실손은 요실금(N39.3 · N39.4 · R32)을 기본형(급여)과 비급여 특약 모두에서 보상하지 않는 질병으로 열거한다. 정액 수술비 · 입원일당은 담보마다 면책 문언이 따로라 실손과 같은 결론이 나오지 않을 수 있다.

요양급여 · 의료급여요양급여 뜻 · 의료급여 뜻 · 의료급여 수급자 실손 · 요양급여비용

요양급여는 국민건강보험법에 따라 건강보험이 적용되는 진료, 의료급여는 의료급여법에 따라 수급권자에게 주는 같은 성격의 급여다. 실손 기본형은 이 둘의 본인부담금을 보상한다.

요양병원 (요양원 · 요양시설과의 차이)요양병원 실손 · 요양원 실손 · 요양병원 입원비 · 노인요양시설 보험 · 요양병원 실비 · 요양병원 장기입원 실비 · 치매 요양병원 실비 · 요양원 요양병원 차이

요양병원은 의료법상 의료기관이고, 요양원 · 노인요양시설은 의료기관이 아니다. 실손 약관의 입원은 의료기관(또는 이와 동등한 의료기관)에서의 입원이라 둘의 취급이 다르다.

유방재건술 · 유방 수술 (실손 — 미용 면책과 유방암 환측 재건 예외)유방재건술 실손 · 유방재건 실비 · 유방재건술 보험 · 유방재건술 실비 청구 · 유방축소술 실손 · 유방 확대 실손 · 여성형 유방증 실손 · 여성형 유방증 수술 보험 · 유방암 재건술 보험

실손 비급여 특약은 유방 확대 · 축소술을 미용 목적 성형으로 보상하지 않지만, 유방암 환자의 환측(병이 있던 쪽) 유방재건술은 보상한다고 명시한다. 그 전 약관에서도 금감원 분쟁조정은 유방암 절제 후 재건술과 여성형 유방증 수술을 외모개선 성형과 다르게 봤다.

응급의료관리료 (비응급 환자의 응급실 이용)응급실 실손 · 응급실 비용 실비 · 비응급 응급실 · 권역응급의료센터 실손

응급실 진료비에 붙는 비용 항목의 하나다. 응급환자가 아닌 사람이 권역응급의료센터나 상급종합병원 응급실을 이용하며 낸 응급의료관리료는 실손 비급여 특약이 보상하지 않는다.

의료기관 종별 (의원 · 병원 · 종합병원 · 상급종합병원)상급종합병원 실손 · 종합병원 실손 · 의원급 병원급 · 의료기관 종류 · 보건소 실손

의료법이 정한 의료기관의 종류다. 실손은 종별에 따라 통원 공제금액과 일부 한도가 달라, 진료받은 곳이 어느 종별인지가 보험금 계산에 들어간다.

의료비 감면 · 병원 할인 (실손)병원 직원 할인 실손 · 지인할인 실손 · 감면 후 의료비 · 위험분담제 환급

병원이 진료비를 깎아 주거나 법령에 따라 감면받았으면 실손은 감면 후 실제로 낸 금액을 기준으로 보상한다. 다만 감면액이 근로소득에 포함되거나 국가유공자 감면이면 감면 전 금액으로 계산한다.

임신 · 출산 · 난임 (O코드 · N96~N98)제왕절개 실손 · 출산 실손 · 난임 실손 · O코드 · 습관성 유산

보험 약관은 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기를 원칙적으로 보상에서 뺀다. 신규상품 실손은 가입일이 분만예정일보다 충분히 앞서면 급여 일부본인부담금을 보상하는 예외를 뒀다.

임의비급여 (급여 · 법정비급여와의 차이)임의 비급여 · 법정비급여 · 법정 비급여 · 임의비급여 환불 · 비급여대상

임의비급여는 건강보험 법령이 정한 비급여대상(법정비급여)에 들지 않는데도 환자에게 전액을 받은 진료를 부르는 말이다. 대법원은 위법한 임의비급여 진료계약이 원칙적으로 무효라는 전제에서 판단해 왔다.

입원의료비 (입원실료 · 입원제비용 · 입원수술비)입원실료 · 입원제비용 · 입원수술비 · 실손 입원비

실손 약관에서 입원 치료 중 생긴 의료비를 부르는 말로, 입원실료 · 입원제비용 · 입원수술비 세 가지를 합친 것이다. 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약값도 입원제비용에 들어간다.

자기부담금본인부담금 · 공제금액 · 자부담 · 실손 자기부담금 · 실손 자기부담금 세대별 · 실비 자기부담금

실손처럼 실제 비용을 보상하는 담보에서 가입자가 스스로 부담하는 몫. 세대와 항목(급여 · 비급여, 입원 · 통원)에 따라 비율과 방식이 다르다.

자동차보험 · 산재 치료비와 실손교통사고 실손 청구 · 산재 실손 · 자보 치료 실손 · 본인부담의료비 · 산재 실비 중복 · 산재 실손 중복 · 산재 처리 후 실비 청구 · 산재 본인부담금 실비 · 산재 비급여 실비 · 산재 불승인 실비

교통사고나 산업재해로 자동차보험 · 산재보험에서 치료비를 받았으면 실손은 그 금액을 보상하지 않고, 그 제도 안에서 남은 본인부담의료비를 보상한다. 표준약관 2026-08 기준이다.

자의 입원 · 의사 지시 불이행 (실손 보상하지 않는 사항)자의 입원 · 자의적 입원 · 임의 입원 실손 · 의사 지시 불이행 · 통원 가능한데 입원 · 입원 부적정 실손 · 장기입원 실손 거절 · 입원 인정 안 됨 실손

실손 약관은 정당한 이유 없이 입원 중 의사 지시를 따르지 않거나, 의사가 통원치료가 가능하다고 인정했는데도 본인이 스스로 입원해서 생긴 입원의료비를 보상하지 않는다. 통원 중 의사 지시를 따르지 않아 생긴 통원의료비도 같다.

장기이식 비용 (실손 — 적출 · 이식 · 공여적합성 검사 · 뇌사기증자 관리료)장기이식 실손 · 장기이식 실비 · 간이식 실손 · 신장이식 실손 · 장기 적출 이식 비용 · 공여적합성 검사비 · 뇌사장기기증자 관리료 · 이식수술 실손

실손 표준약관은 피보험자가 본인 장기 등의 기능회복을 위해 「장기등 이식에 관한 법률」과 고시에 따라 장기를 적출 · 이식하는 데 드는 비용(공여적합성 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 등 포함)을 일반 의료비와 같은 방식으로 보상한다고 정한다.

재가입 · 갱신보장내용 변경 주기 · 15년 재가입 · 5년 재가입 · 갱신 주기 · 실손 재가입 · 실손 재가입 주기

갱신은 같은 약관으로 보험료를 다시 정해 계약을 잇는 것, 재가입은 정해진 주기마다 그 시점의 새 약관으로 보장 내용이 바뀌는 것이다.

전액본인부담 (100/100)100/100 · 전액 본인부담 급여 · 급여 전액본인부담

건강보험 급여 항목이지만 공단 부담 없이 환자가 전액을 내는 항목. 신규 실손 표준약관은 이 항목을 급여 보상에서 제외한다.

정신질환 실손 (F코드 · ADHD · 우울증)F코드 실손 · ADHD 실손 · 우울증 실손 · 발달장애 실손 · 정신과 실비

실손 약관은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 보상에서 빼되, 일부 코드 범위의 급여 의료비는 보상한다. 표준약관 2026-08 기준이며 세대마다 범위가 다르다.

직장 · 항문 질환 (치질) 실손치질 실손 · 치핵 실손 · 항문질환 실비 · K60~K62 K64

표준약관 2026-08의 실손 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는다. 기본형(급여)의 보상하지 않는 사항에는 이 질환이 없다.

진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인)진료비 확인요청 · 비급여 진료비 확인 · 심평원 진료비 환불 · 비급여 진료비용 공개 · 비급여 사전설명

병원에 낸 비급여(전액본인부담 포함) 진료비가 실제로 건강보험 적용 대상이었는지를 건강보험심사평가원에 확인하는 제도다. 실손 약관은 비급여 특약을 청약할 때 관련 제도를 안내하도록 적는다.

진료와 무관한 비용 (증명료 · 임상 소견 없는 검사 · 간병비 — 실손)진료와 무관한 비용 · 증명료 실손 · 진단서 발급비 실손 · 진단서 비용 실비 · 서류 발급비 실비 · 임상적 소견 없는 검사 · 검사비 실손 거절 · TV시청료 전화료 실손 · 건강검진 이상소견 추가검사

실손 비급여 특약은 TV시청료 · 전화료 · 각종 증명료 같은 진료와 무관한 비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비를 보상하지 않는다. 본인 희망 건강검진도 빼지만 검사 결과 이상 소견에 따른 추가 의료비는 보상한다.

처방전 대리수령 (의료법 제17조의2)대리처방 · 처방전 대리 수령 · 가족 대리처방 · 대리처방 실손 · 처방전 대리수령 신청서

처방전 대리수령은 직접 진찰받은 환자가 아닌 가족 등이 환자를 대신해 처방전을 받는 것으로, 의료법 제17조의2 제2항이 정한 경우에만 허용된다. 환자의 의식이 없거나, 거동이 현저히 곤란하고 같은 상병에 장기간 같은 처방이 이어지는 경우가 그것이다.

체외충격파 치료 (분쟁조정기준)체외충격파 · ESWT · 체외충격파 실손 · 분쟁조정기준

금감원이 2026년 7월 시행한 체외충격파 치료 분쟁조정기준. 정해진 부위 질환에 일정 횟수 이내면 치료 필요성을 원칙적으로 인정하고 초과분은 특수 사정이 있을 때만 본다.

치과 치료 (실손)치과 실손 · 임플란트 실손 · 치료 목적 치과 · 치아 질환

치과 진료비도 급여 부분은 실손 보상 구조 안에 있고, 비급여 부분은 치료 목적인지와 약관의 보상 제외 조항에 따라 갈린다.

치료 목적 · 외모개선 목적성형 면책 · 외모개선 · 미용 목적 · 치료 목적 판단 · 쌍꺼풀 실손 · 사시 수술 실손 · 반흔제거술 실손

실손은 외모개선 목적 수술 · 시술을 보상에서 제외한다. 비급여인지가 아니라 시술의 목적이 판단 기준이다.

코골이 · 수면무호흡 (실손)코골이 수술 실손 · 수면무호흡증 실손 · G47.3 · 단순 코골음 · 하악전방유도장치

실손 비급여 특약은 업무나 일상생활에 지장이 없는 단순 코골음 치료를 보상하지 않지만, 수면무호흡증(G47.3)은 보상한다고 명시한다. 표준약관 2026-08 기준이다.

통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)입원 요건 · 6시간 · 통원 한도 · 입원 필요성 · 실손 통원 한도 · 실비 통원 한도 · 통원치료비 한도 · 통원 1회 · 통원 뜻 · 외래 처방조제 합산

실손 약관의 입원은 의사가 필요하다고 인정하고 6시간 이상 체류하며 관찰 · 관리 아래 치료받는 것, 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 치료받는 것이다. 통원에는 1회(또는 1일) 한도 · 연간 횟수 · 공제금액이 따로 붙는다.

통원 회차 · 연간 통원 한도통원 횟수 · 통원 한도 · 연 100회 · 1회당 한도 · 통원 연간 횟수 · 통원 180회 · 같은 날 두 병원 실손 · 하루 두 번 통원 실손

실손 통원은 회당 한도와 연간 횟수(일수) 한도가 있고, 세대와 특약에 따라 다르다. 신규상품 표준약관은 비급여 특약에 연 100일 한도를 둔다.

통원의료비 (외래제비용 · 외래수술비 · 처방조제비)외래제비용 · 외래수술비 · 통원의료비 뜻 · 외래 실손

실손 약관에서 입원하지 않고 병원에 다니며 치료받을 때의 의료비로, 외래제비용 · 외래수술비 · 처방조제비를 합친 말이다. 같은 날 같은 병원의 진료와 약국 조제는 통원 1회로 합산한다.

피부질환 면책 (주근깨 · 점 · 사마귀 · 여드름 · 탈모 · 티눈)피부질환 실손 · 사마귀 실손 · 사마귀 실비 · 여드름 실손 · 여드름 실비 · 탈모 실손 · 탈모 실비 · 점 제거 실손 · 주근깨 실손 · 티눈 수술비 · 티눈 냉동치료 보험 · 피부과 실비

실손 비급여 특약은 업무나 일상생활에 지장이 없는 주근깨 · 점 · 모반 · 사마귀 · 여드름 · 노화 탈모 등 피부질환의 비급여 치료를 보상하지 않는다. 정액 질병수술비에서도 티눈 냉동응고술을 같은 성격의 피부질환으로 보아 부지급이 정당하다고 본 대법원 판결이 있다.

하나의 질병 · 하나의 상해하나의 질병 뜻 · 같은 질병 기준 · 의학상 관련 질병 · 같은 날 두 병원 · 1회 입원 기준

실손에서 통원 횟수 · 공제 · 한도를 셀 때 묶는 단위다. 발생 원인이 같은 질병은 하나의 질병으로 보고, 의학상 중요한 관련이 있는 질병도 하나로 본다.

하지정맥류 (다리정맥류)다리정맥류 수술 · 하지정맥류 실손 · 하지정맥류 수술비 · 베나실 · 정맥류 폐색술

다리의 정맥이 늘어나 튀어나오는 질환이다. 실손 비급여 특약은 외모개선 목적의 다리정맥류 수술만 보상에서 빼고, 정액 수술비에서는 새 시술이 약관의 "수술"인지가 다퉈진다.

한방 치료 (실손)한방 비급여 · 한의원 실손 · 한약 실손 · 침 뜸 부항 · 한방 실손 · 한방병원 실비

한의원 · 한방병원 진료비도 급여 부분은 실손 보상 구조 안에 있고, 비급여 부분(한약 · 약침 등)은 세대와 약관에 따라 보상 범위가 다르다.

해외 진료 · 해외 장기체류 납입중지해외 실손 · 해외 장기체류 · 해외 체류 보험료 환급 · 국외 의료기관

해외에서 받은 진료비는 국내 실손 보상 대상이 아닌 것이 일반적이고, 3개월 이상 해외 체류 기간의 실손 보험료는 환급 · 납입중지 대상이라고 금감원이 안내했다.

해외여행 실손의료보험해외여행 실손 · 해외 의료비 보험 · 해외여행자보험 국내 치료 · 해외 병원비 보험

해외여행 실손의료보험은 해외여행 중 입은 상해나 걸린 질병으로 해외 의료기관에서 쓴 의료비와, 국내 의료기관에서 받은 급여 치료비를 실제 부담액 기준으로 보상하는 보험이다. 표준약관은 상해의료비 · 질병의료비 두 종목으로 짠다.

호르몬 투여 · 보신용 투약 · 의약외품 (실손 보상하지 않는 사항)보신용 투약 · 보약 실손 · 보약 실비 · 공진단 실손 · 공진단 실비 · 의약외품 실손 · 보습제 실손 · MD크림 실비 · 호르몬 투여 실손 · 호르몬 주사 실비

실손 비급여 특약은 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련된 비용을 보상하지 않는다. 영양제 · 비타민제는 별도 조항으로 면책하되 허가사항대로 쓴 경우 등을 예외로 두고, 성장호르몬제의 전액본인부담금은 기본형에서도 뺀다.